Tiến Sĩ Đánh giá tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.
TS Vũ Thị Thái, người thầy đã hướng dẫn tận tình, quan tâm giúp đỡ tôi
không chỉ trong quá trình thực hiện, hoàn thành luận án mà còn cả trong
quá trình học tập và công tác.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Đỗ Như Hơn,
nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt trung ương, nguyên chủ nhiệm Bộ môn
Mắt trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Hoàng Thị Phúc, nguyên Phó chủ
nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Phạm Trọng Văn,
chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, TS Đỗ Tấn, trưởng khoa
Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi để hoàn thành
luận án này.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới các nhà khoa học trong Hội
đồng chấm luận án đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận án được hoàn
thiện hơn.
Tôi xin trân trọng biết ơn các thầy cô đã dìu dắt tôi trong chuyên
nghành nhãn khoa cũng như trong phương pháp nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học – Trường Đại Học Y Hà Nội
Ban giám đốc – Bệnh viện Mắt Trung Ương
Các anh chị, bạn bè đồng nghiệp khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt
Trung Ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận
án này.
Tôi xin cám ơn tình cảm tốt đẹp, sự giúp đỡ nhiệt tình của những
người bạn đã dành cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án.
Để có ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn cùng với tình cảm
sâu sắc nhất tới những người thân trong gia đình, những người luôn bên tôi,
chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống, học tập và trong suốt quá
trình hoàn thành luận án này.
NCS Nguyễn Thị Hà Thanh LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hà Thanh, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS Vũ Thị Thái
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.

Người viết cam đoan


NCS Nguyễn Thị Hà Thanh






CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study): nghiên cứu can thiệp tiên
tiến trong glôcôm
CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study): nghiên cứu
những điều trị phối hợp ban đầu trong glôcôm
EGS (Europe Glaucoma Society): hội glôcôm châu Âu
EMGT(Early Manifest Glaucoma Trial): bằng chứng thử nghiệm sớm
glôcôm
GPA (Glaucoma Progression Analysis): phân tích tiến triển glcôcôm
JGS(Japaness Glaucoma Society): hội glôcôm Nhật Bản
MD (Mean Deviation): độ lệch trung bình
NA: nhãn áp
NTGS (Normal Tension Glaucoma Study): hội nghiên cứu glôcôm nhãn áp
không cao
OCT( Optical Coherrence Tomography): chụp cắt lớp quang học
OHTS(Ocular Hypertension Treatment Study): hội nghiên cứu điều trị tăng
nhãn áp
PSD (Pattern Standard Deviation): độ lệch chuẩn mẫu
TT: thị trường
TK: thần kinh
VFi (Visual Field index): chỉ số thị trường
WGA (World Glaucoma Associate): hội glôcôm thế giới MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . .
1.1. Những biến đổi trong tiến triển bệnh glôcôm
1.1.1.Những biến đổi cấu trúc trong tiến triển bệnh glôcôm
1.1.2.Những biến đổi chức năng trong bệnh glôcôm .
1.2. Những tiêu chuẩn và phần mềm đánh giá tiến triển bệnh glôcôm
1.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh glôcôm dựa trên tổn hại
cấu trúc .
1.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh glôcôm dựa trên tổn hại
chức năng
1.2.3. Phân mềm phân tích tiến triển bệnh glôcôm .
1.2.4. Tình hình nghiên cứu về tiến triển bệnh glôcôm trên thế giới
1.3. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển bệnh glôcôm .
1.3.1. Nhãn áp
1.3.2. Dao động nhãn áp
1.3.3 Nhãn áp đích .
1.3.4. Một số yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến tiến triển bệnh
glôcôm .
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
1
3
3
3
4
5

5

8
14
19
22
22
24
26

31
36
36
36
36
37
37
37 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu . . .
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu
2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu .
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . .
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .
3.1.1. Tuổi và giới .
3.1.2. Bệnh toàn thân .
3.1.3. Thị lực .
3.1.4. Nhãn áp .
3.1.5. Giai đoạn bệnh .
3.1.6. Tổn hại thị trường và lớp sợi TK ở các giai đoạn bệnh
3.1.7. Tình trạng đĩa thị (Tỷ lệ lõm/đĩa)
3.1.8. Phương pháp và thời gian điều trị .
3.2. Đặc điểm bệnh nhân và tiến triển bệnh glôcôm tại các thời điểm
theo dõi .
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân tại các thời điểm theo dõi
3.2.2.Đánh giá tiến triển của bệnh tại các thời điểm theo dõi
3.3. Các yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh .
3.3.1. Liên quan tuổi với tiến triển bệnh .
3.3.2. Liên quan giới với tiến triển bệnh .
3.3.3. Liên quan mức độ tổn hại ban đầu với tiến triển bệnh .
3.3.4. Liên quan nhãn áp với tiến triển bệnh .
3.3.5. Liên quan quá trình điều trị với tiến triển bệnh .

38
38
38
55
58
59
60
60
60
61
61
61
62
63
64
65

67
67
70
79
79
80
80
82
91
Chương 4: BÀN LUẬN .
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .
4.1.1. Tuổi và giới .
4.1.2. Thị lực
4.1.3. Nhãn áp .
4.1.4. Giai đoạn bệnh và thị trường
4.1.5. Tỷ số lõm/ đĩa và độ dày lớp sợi thần kinh quanh
4.1.6. Phương pháp và thời gian điều trị .
4.2. Đặc điểm bệnh nhân và tiến triển bệnh glôcôm tại các thời điểm
theo dõi
4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân tại các thời điểm theo dõi
4.2.2. Tiến triển bệnh glôcôm tại các thời điểm theo dõi
4.3. Các yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh .
4.3.1. Liên quan tuổi và giới với tiến triển bệnh .
4.3.2. Liên quan giai đoạn bệnh với tiến triển bệnh .
4.3.3. Liên quan nhãn áp với tiến triển bệnh .
4.3.4. Liên quan quá trình điều trị với tiến triển bệnh .
KẾT LUẬN
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
101
101
101
102
102
103
104
105

106
106
109
118
118
120
123
130
132
134
135
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Liên quan giữa nhãn áp với nguy cơ tiến triển 23
Bảng 1.2.Liên quan của tốc độ tiến triển và số lần tái khám 34
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn bệnh . 43
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 60
Bảng 3.2. Phân bố các mức thị lực 61
Bảng 3.3. Phân bố các mức nhãn áp 62
Bảng 3.4. Trị số MD, VFi, PSD trung bình của các giai đoạn bệnh 63
Bảng 3.5. Phân bố các mức của tỷ lệ lõm/ đĩa . 64
Bảng 3.6. Phân bố các phương pháp điều trị . 65
Bảng 3.7. Tình hình điều trị thuốc . 66
Bảng 3.8. Thời gian đã được điều trị . 66
Bảng 3.9. Phân bố các mức thị lực tại các thời điểm . . 67
Bảng 3.10. Phân bố mức nhãn áp tại các thời điểm theo dõi . 68
Bảng 3.11. Nhãn áp trung bình tại các thời điểm theo dõi 69
Bảng 3.12. Tình trạng thị trường tại các thời điểm .70
Bảng 3.13. Tỷ lệ tổn hại tiến triển theo hai tiêu chuẩn trong cả quá trình
theo dõi 71
Bảng 3.14. Số mắt có tổn hại tiến triển tại các thời điểm 71
Bảng 3.15. Vị trí tổn hại tiến triển trên thị trường . 72
Bảng 3.16. Tốc độ tổn hại tiến triển trung bình tại các thời điểm sau thay
đổi điều trị 73
Bảng 3.17. Tương quan giữa độ dày lớp sợi TK quanh gai và tổn hại
thị trường 74
Bảng 3.18. Biến đổi độ dày lớp sợi TK trung bình theo vị trí tổn hại
của thị trường . 75
Bảng 3.19. Biến đổi độ dày lớp sợi TK ở mỗi góc phần tư theo vị trí
tổn hại thị trường . 76
Bảng 3.20. Tình hình thay đổi điều trị ở nhóm không tiến triển . 77
Bảng 3.21. Tình hình thay đổi điều trị ở nhóm có tiến triển . 78
Bảng 3.22. Liên quan tuổi với tiến triển bệnh . 79
Bảng 3.23. Liên quan giới với tiến triển bệnh . 80
Bảng 3.24. Liên quan giai đoạn bệnh với tiến triển bệnh 81
Bảng 3.25. Giá trị trung bình của MD, VFi, PSD, độ dày lớp sợi TK ban
đầu ở nhóm có tiến triển và không tiến triển . 82
Bảng 3.26 Nhãn áp trung bình của nhóm có tiến triển và không tiến triển
ở các thời điểm theo dõi 83
Bảng 3.27 Phân bố các mức nhãn áp ở nhóm không có tiến triển tại
các thời điểm 84
Bảng 3.28. Phân bố giá trị NA cao nhất theo các mức NA ở các giai đoạn
bệnh của nhóm không tiến triển . 85
Bảng 3.29. Nhãn áp của nhóm tiến triển tại thời điểm có tiến triển . . 87
Bảng 3.30. Liên quan tiến triển bệnh với giá trị nhãn áp 14mmHg 88
Bảng 3.31 Nhãn áp trung bình tại các thời điểm sau thay đổi điều trị của
nhóm có tiến triển 88
Bảng 3.32. Liên quan dao động nhãn áp dài hạn với tiến triển bệnh . . 89
Bảng 3.33. Phân bố mức dao động NA ngắn hạn của nhóm có tiến triển
trước và sau thay đổi điều trị 1 tháng 91
Bảng 3.34. Liên quan phương pháp điều trị với tiến triển bệnh . 92
Bảng 3.35. Liên quan số loại thuốc tra hạ nhãn áp với tiến triển bệnh . 93
Bảng 3.36. Liên quan thời gian điều trị với tiến triển bệnh 94
Bảng 3.37. Phân bố khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến thời điểm
phát hiện tiến triển ở nhóm có tiến triển . . 95 Bảng 4.1 Chỉ số MD ban đầu ở các giai đoạn bệnh . 103
Bảng 4.2. Chỉ số MD và PSD tại thời điểm ban đầu và kết thúc
theo dõi 108
Bảng 4.3. Tỷ lệ phát hiện tổn hại tiến triển 110
Bảng 4.4. Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tiến triển bệnh 120
Bảng 4.5. Giá trị nhãn áp đích (đơn vị: mmHg) ở các giai đoạn của các
nghiên cứu 125
Bảng 4.6. Liên quan của dao động nhãn áp dài hạn với tiến triển
bệnh . 128


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố các giai đoạn bệnh . 62
Biểu đồ 3.2: Phân bố mức nhãn áp tại các thời điểm theo dõi . 69
Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị NA cao nhất theo các mức NA ở các
giai đoạn bệnh của nhóm không tiến triển . 86












DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Biến đổi của lớp sợi TK quanh gai trong bệnh glôcôm . 4
Hình 1.2: Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai ở 12 múi giờ . 6
Hình 1.3: Phân chia khu vực thị trường theo AGIS . 9
Hình 1.4: Tổn hại tiến triển của TT theo tiêu chuẩn EMGT . 11
Hình 1.5: Tổn hại tiến triển của TT theo tiêu chuẩn NTGS 12
Hình 1.6: Kết quả có tiến triển của phần mềm GPA sau 3 lần đo TT . 17
Hình 1.7: Đồ thị biểu diễn tốc độc tiến triển bệnh dựa vào
chỉ số MD và VFi . 18
Hình 1.8: Các yếu tố cần cân nhắc khi chọn giá trị nhãn áp đích
EGS 2008 . 30
Hình 2.1: Đo thị trường trên máy đo thị trường Humphrey 41
Hình 2.2: Đánh giá đĩa thị, độ dày lớp sợi thần kinh bằng máy
chụp OCT . 42
Hình 2.3: Dấu hiệu nhận biết điểm tổn hại của phần mềm GPA .47

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quy trình đánh giá tổn hại tiến triển bằng
phần mềm GPA . 49
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ quy trình theo dõi 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, glôcôm đang là căn bệnh gây mù đứng hàng thứ hai trên
thế giới cũng như ở Việt nam [1],[2]. Glôcôm là bệnh lý biểu hiện bằng tổn
hại tiến triển đặc trưng của đầu dây thần kinh thị giác, lớp sợi thần kinh
quanh gai và những tổn thương thị trường tương ứng, đồng thời còn là căn
bệnh tiến triển mạn tính theo suốt cuộc đời người bệnh. Những tổn hại mà
bệnh gây ra không có khả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng
hơn nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời. Do đó, theo dõi tiến triển
bệnh là vô cùng quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên của
bệnh, giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân glôcôm.
Tuy nhiên, để xác định được chính xác bệnh có tiển triển nặng lên
hay không thì cần phải dựa vào tiêu chuẩn đánh giá tiến triển cụ thể. Từ
hơn một thập kỷ nay, các nhà nhãn khoa trên thế giới luôn không ngừng
nghiên cứu nhằm tìm ra tiêu chuẩn để xác định sự nặng lên của bệnh được
sớm và chính xác. Tính cho đến nay, trên thế giới đã có khoảng 15 tiêu
chuẩn và 40 phương pháp để xác định tiến triển bệnh glôcôm. Trong đó,
phần mềm phân tích tiến triển bệnh glôcôm GPA (Glaucoma Progression
Analysis) được xem là công cụ tiên tiến nhất hiện nay để đánh giá tiến triển
bệnh glôcôm [3]. Nhiều nghiên cứu đã áp dụng phần mềm GPA trong theo
dõi tiến triển bệnh glôcôm và đã đưa ra những kết quả về tiến triển bệnh,
đồng thời chứng minh được những ưu thế của phần mềm này [4],[5],[6].
Nghiên cứu của Arnalich MF cho thấy độ chính chính xác cũng như khả
năng phát hiện sớm tiến triển của phần mềm này với độ nhạy 93% và độ
đặc hiệu 95% [7]. 2

Song song với việc phát hiện tiến triển bệnh thì việc xác định các yếu
tố nguy cơ liên quan đến tiến triển bệnh cũng rất quan trọng, bởi vì việc can
thiệp làm giảm ảnh hưởng của các yếu tố này sẽ góp phần hạn chế tiến triển
bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ thì nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu,
quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Nghiên cứu của EMGT
đã kết luận rằng, cứ tăng lên 1mmHg thì nguy cơ tiến triển cũng tăng lên
11% [8]. Hội Glôcôm thế giới khuyến cáo là nhãn áp cần phải giảm đi thêm
3mmHg ở mỗi giai đoạn bệnh nặng hơn [9]. Không chỉ nhãn áp mà dao
động nhãn áp cũng được coi là yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh, AGIS
thấy rằng mặc dù nhãn áp dưới 18mmHg nhưng có dao động nhãn áp thì
vẫn có 50% trường hợp tiến triển bệnh [10].
Do ảnh hưởng của nhãn áp lên tiến triển bệnh mà khái niệm nhãn áp
đích ra đời và khái niệm này được hình thành dựa vào đánh giá tiến triển
bệnh glôcôm. Nhiều nghiên cứu đưa ra mức nhãn áp đích phải hạ được ít
nhất 20% so với nhãn áp ban đầu [11],[12]. Ngoài nhãn áp còn có một số
yếu tố nguy cơ khác như giai đoạn bệnh, tuổi, bệnh toàn thân, cũng thúc
đẩy nhanh hơn tổn hại tiến triển bệnh [13],[14].
Với mong muốn bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân glôcôm
cùng với phương tiện sẵn có và phần mềm GPA đã được cài đặt, chúng tôi
tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:
- Đánh giá tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát sau điều trị.
- Phân tích một số yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc
mở nguyên phát.