Tiến Sĩ Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam. 3
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới. 3
1.1.2. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá ở Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu bệnh và nguyên nhân của bệnh hẹp hai lá 4
1.2.1. Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá 4
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp hai lá 5
1.3. Sinh lý bệnh hẹp van hai lá 6
1.3.1. Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai lá 6
1.3.2. Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai lá do bị hẹp và làm giảm cung lượng tim 7
1.3.3. Tăng sức cản ĐMP và áp lực ĐMP 7
1.3.4. Thay đổi về gắng sức 8
1.3.5. Thay đổi ở tâm nhĩ trái 8
1.3.6. Thay đổi ở thất phải 8
1.3.7. Thay đổi ở thất trái 9
1.3.8. Thay đổi ở phổi 9
1.3.9. Thay đổi ở gan 10
1.4. Sự thay đổi sức cản ĐMP trong HHL 10
1.4.1. Thay đổi do co thắt mạch 10
1.4.2. Thay đổi do tái cấu trúc mạch các tiểu động mạch phổi và tiểu ĐM phế nang 12
1.4.3. Phân loại các mức độ TAĐMP 13
1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hẹp van hai lá 14
1.5.1. Lâm sàng 14
1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng 16
1.6. Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá 24
1.6.1. Điều trị nội khoa 24
1.6.2. Nong van hai lá qua da 25
1.6.3. Điều trị ngoại khoa 26
1.7. Các phương pháp đánh giá sức cản động mạch phổi 26
1.7.1. Thông tim 26
1.7.2. Siêu âm - Doppler tim trong việc đánh giá sức cản động mạch phổi 30
1.8. Mối liên quan giữa PVR và một số thông số 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Các bước tiến hành 35
2.2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim 35
2.2.4. Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu 36
2.2.5. Kỹ thuật NVHL 44
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 51
3.1. Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu 51
3.1.1. Thông số chung của các bệnh nhân 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 54
3.1.3. Những biến chứng gặp phải trong quá trình nong van hai lá 57
3.2. PVR đo trên siêu âm- Doppler tim so sánh với thông tim 58
3.3. Kết quả siêu âm- Doppler tim của 2 nhóm nghiên cứu và một số yếu tố liên quan đến tăng PVR 59
3.3.1. Kết quả siêu âm- Doppler tim của 2 nhóm nghiên cứu 59
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tăng PVR ở bệnh nhân HHL khít trước nong van 60
3.4. Thay đổi một số thông số lâm sàng và siêu âm- Doppler tim ngay sau NVHL 66
3.4.1. Thay đổi về triệu chứng cơ năng 66
3.4.2. Thay đổi triệu chứng thực thể 67
3.4.3. Thay đổi trên siêu âm- Doppler tim ngay sau nong van 68
3.5. Thay đổi triệu chứng cơ năng và siêu âm- Doppler tim theo thời gian 70
3.5.1. Thay đổi triệu chứng cơ năng 70
3.5.2. Thay đổi một số thông số siêu âm- Doppler tim theo thời gian 71
3.5.3. Các yếu tố liên quan đến sự biến đổi PVR sau nong van 77

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 83
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới 83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 85
4.1.3. Các đặc điểm trên phim chụp tim phổi thẳng 87
4.1.4. Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân HHL 87
4.2. PVR đo trên siêu âm - Doppler tim so sánh với thông tim 88
4.3. Kết quả siêu âm- Doppler tim 89
4.3.1. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim nhóm HHL và nhóm chứng 89
4.3.2. Mối liên quan giữa sức cản động mạch phổi và một số thông số 90
4.4. Đánh giá kết quả điều trị ngay sau NVHL 96
4.4.1. Sự thay đổi các thông số lâm sàng ngay sau NVHL 97
4.4.2. Sự thay đổi các thông số trên siêu âm- Doppler tim ngay sau NVHL 98
4.5. Theo dõi kết quả điều trị theo thời gian 101
4.5.1. Diễn biến lâm sàng 101
4.5.2. Những thay đổi của PVR trên siêu âm- Doppler tim 101
4.5.3. Diễn biến của HoHL và HoBL theo thời gian 108
4.5.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi của PVR sau nong van 109
KẾT LUẬN 115
KIẾN NGHỊ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các mép van hai lá bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai lá bị giảm đi trong thời kỳ tâm trương. Đây là một bệnh van tim mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim - một bệnh lý còn khá phổ biến ở Việt Nam. Những điều tra gần đây ở một số địa phương thuộc ngoại thành Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở trẻ em còn đáng lo ngại [4],[9]. Trong số các bệnh van tim do thấp, HHL là bệnh thường gặp nhất. Theo tổng kết tại Viện Tim mạch những năm gần đây, trong số các bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện [3].
HHL ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi HHL khít sẽ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp trong mao mạch phổi do ứ máu tĩnh mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạch phổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải và cuối cùng là suy tim phải.
Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc tim hở. Năm 1984, phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da của Inoue ra đời. Phương pháp này đã nhanh chóng được phổ biến rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới do tính hữu hiệu, đơn giản, an toàn và đặc biệt bệnh nhân không phải chịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn. Ở Việt Nam, phương pháp NVHL bằng bóng qua da đã được ứng dụng tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai lần đầu tiên năm 1997 và từ đó đến nay mỗi năm đã có khoảng 300-400 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng PVR có một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của HHL, nó góp phần vào việc đánh giá, theo dõi quá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân HHL [37],[143], và là một chỉ số nhậy nhất trong đánh giá bệnh lý mạch máu phổi [88]. Một số nghiên cứu thấy rằng: mặc dù tăng PVR thường có thể hồi phục (reversible) nhưng nó có thể cố định ở một số bệnh nhân mặc dù đã được mở rộng lỗ van bằng phẫu thuật hoặc NVHL bằng bóng [43],[88] và những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có PVR trở về bình thường. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện đáng kể áp lực ĐMP cũng như PVR ở những bệnh nhân HHL khít được mở rộng lỗ van hai lá bằng phẫu thuật hoặc bằng phương pháp NVHL qua da [24],[35],[38],[53],[88],[113]. Trước đây để đánh giá PVR người ta phải thông tim nhưng đây là một thăm dò gây chảy máu mà không phải cơ sở y tế nào cũng làm được và cũng không dễ dàng thực hiện nhiều lần trên cùng một bệnh nhân. Vì vậy, để cố gắng khắc phục những nhược điểm trên, từ năm 1980 trở lại đây, đã có một số nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVR bằng siêu âm- Doppler tim [17] [111],[112],[123], [129]. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc đánh giá sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân HHL khít bằng siêu âm- Doppler tim cũng như theo dõi sự biến đổi của nó sau nong van.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van bằng bóng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sức cản ĐMP ở bệnh nhân HHL khít bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo trên thông tim) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP.
2. Nghiên cứu sự thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai lá bằng bóng và tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến sự thay đổi này.