Tiến Sĩ Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (

Luận án tiến sĩ năm 2013
Đề tài: Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (HHL) khít trước và sau nong van bằng bóng
Định dạng file word


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam. 3
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới. 3
1.1.2. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá ở Việt Nam 4
1.2. Giải phẫu bệnh và nguyên nhân của bệnh hẹp hai lá. 4
1.2.1. Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá. 4
1.2.2. Nguyên nhân gây hẹp hai lá. 5
1.3. Sinh lý bệnh hẹp van hai lá. 6
1.3.1. Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai lá. 6
1.3.2. Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai lá do bị hẹp và làm giảm cung lượng tim 7
1.3.3. Tăng sức cản ĐMP và áp lực ĐMP. 7
1.3.4. Thay đổi về gắng sức. 8
1.3.5. Thay đổi ở tâm nhĩ trái 8
1.3.6. Thay đổi ở thất phải 8
1.3.7. Thay đổi ở thất trái 9
1.3.8. Thay đổi ở phổi 9
1.3.9. Thay đổi ở gan. 10
1.4. Sự thay đổi sức cản ĐMP trong HHL. 10
1.4.1. Thay đổi do co thắt mạch. 10
1.4.2. Thay đổi do tái cấu trúc mạch các tiểu động mạch phổi và tiểu ĐM phế nang 12
1.4.3. Phân loại các mức độ TAĐMP. 13
1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hẹp van hai lá. 14
1.5.1. Lâm sàng. 14
1.5.2. Các thăm dò cận lâm sàng. 16
1.6. Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá. 24
1.6.1. Điều trị nội khoa. 24
1.6.2. Nong van hai lá qua da. 25
1.6.3. Điều trị ngoại khoa. 26
1.7. Các phương pháp đánh giá sức cản động mạch phổi 26
1.7.1. Thông tim 26
1.7.2. Siêu âm - Doppler tim trong việc đánh giá sức cản động mạch phổi 30
1.8. Mối liên quan giữa PVR và một số thông số. 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 33
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 34
2.2.2. Các bước tiến hành. 35
2.2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim 35
2.2.4. Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu. 36
2.2.5. Kỹ thuật NVHL. 44
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu. 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 51
3.1. Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu. 51
3.1.1. Thông số chung của các bệnh nhân. 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 54
3.1.3. Những biến chứng gặp phải trong quá trình nong van hai lá. 57
3.2. PVR đo trên siêu âm- Doppler tim so sánh với thông tim 58
3.3. Kết quả siêu âm- Doppler tim của 2 nhóm nghiên cứu và một số yếu tố liên quan đến tăng PVR 59
3.3.1. Kết quả siêu âm- Doppler tim của 2 nhóm nghiên cứu. 59
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tăng PVR ở bệnh nhân HHL khít trước nong van 60
3.4. Thay đổi một số thông số lâm sàng và siêu âm- Doppler tim ngay sau NVHL 66
3.4.1. Thay đổi về triệu chứng cơ năng. 66
3.4.2. Thay đổi triệu chứng thực thể. 67
3.4.3. Thay đổi trên siêu âm- Doppler tim ngay sau nong van. 68
3.5. Thay đổi triệu chứng cơ năng và siêu âm- Doppler tim theo thời gian. 70
3.5.1. Thay đổi triệu chứng cơ năng. 70
3.5.2. Thay đổi một số thông số siêu âm- Doppler tim theo thời gian. 71
3.5.3. Các yếu tố liên quan đến sự biến đổi PVR sau nong van. 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân. 83
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới 83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng. 85
4.1.3. Các đặc điểm trên phim chụp tim phổi thẳng. 87
4.1.4. Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân HHL. 87
4.2. PVR đo trên siêu âm - Doppler tim so sánh với thông tim 88
4.3. Kết quả siêu âm- Doppler tim 89
4.3.1. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim nhóm HHL và nhóm chứng. 89
4.3.2. Mối liên quan giữa sức cản động mạch phổi và một số thông số. 90
4.4. Đánh giá kết quả điều trị ngay sau NVHL. 96
4.4.1. Sự thay đổi các thông số lâm sàng ngay sau NVHL. 97
4.4.2. Sự thay đổi các thông số trên siêu âm- Doppler tim ngay sau NVHL 98
4.5. Theo dõi kết quả điều trị theo thời gian. 101
4.5.1. Diễn biến lâm sàng. 101
4.5.2. Những thay đổi của PVR trên siêu âm- Doppler tim 101
4.5.3. Diễn biến của HoHL và HoBL theo thời gian. 108
4.5.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi của PVR sau nong van. 109
KẾT LUẬN 115
KIẾN NGHỊ 116
daNH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các mép van hai lá bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai lá bị giảm đi trong thời kỳ tâm trương. Đây là một bệnh van tim mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim - một bệnh lý còn khá phổ biến ở Việt Nam. Những điều tra gần đây ở một số địa phương thuộc ngoại thành Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở trẻ em còn đáng lo ngại [4],[9]. Trong số các bệnh van tim do thấp, HHL là bệnh thường gặp nhất. Theo tổng kết tại Viện Tim mạch những năm gần đây, trong số các bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện [3].
HHL ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi HHL khít sẽ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp trong mao mạch phổi do ứ máu tĩnh mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạch phổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải và cuối cùng là suy tim phải.
Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc tim hở. Năm 1984, phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da của Inoue ra đời. Phương pháp này đã nhanh chóng được phổ biến rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới do tính hữu hiệu, đơn giản, an toàn và đặc biệt bệnh nhân không phải chịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn. Ở Việt Nam, phương pháp NVHL bằng bóng qua da đã được ứng dụng tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai lần đầu tiên năm 1997 và từ đó đến nay mỗi năm đã có khoảng 300-400 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng PVR có một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của HHL, nó góp phần vào việc đánh giá, theo dõi quá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân HHL [37],[143], và là một chỉ số nhậy nhất trong đánh giá bệnh lý mạch máu phổi [88]. Một số nghiên cứu thấy rằng: mặc dù tăng PVR thường có thể hồi phục (reversible) nhưng nó có thể cố định ở một số bệnh nhân mặc dù đã được mở rộng lỗ van bằng phẫu thuật hoặc NVHL bằng bóng [43],[88]và những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân có PVR trở về bình thường. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện đáng kể áp lực ĐMP cũng như PVR ở những bệnh nhân HHL khít được mở rộng lỗ van hai lá bằng phẫu thuật hoặc bằng phương pháp NVHL qua da [24],[35],[38],[53],[88],[113]. Trước đây để đánh giá PVR người ta phải thông tim nhưng đây là một thăm dò gây chảy máu mà không phải cơ sở y tế nào cũng làm được và cũng không dễ dàng thực hiện nhiều lần trên cùng một bệnh nhân. Vì vậy, để cố gắng khắc phục những nhược điểm trên, từ năm 1980 trở lại đây, đã có một số nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVR bằng siêu âm- Doppler tim [17][111],[112],[123], [129]. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về việc đánh giá sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân HHL khít bằng siêu âm- Doppler tim cũng như theo dõi sự biến đổi của nó sau nong van.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van bằng bóng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sức cản ĐMP ở bệnh nhân HHL khít bằng phương pháp siêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo trên thông tim) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP.
2. Nghiên cứu sự thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai lá bằng bóng và tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến sự thay đổi này.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới.
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh được phát hiện từ đầu thế kỷ 17. Năm 1609 John Mayow đã đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van hai lá nhưng mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 [36],[120]. Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ biến ở các nước phát triển, sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do người ta đã hiểu rõ cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như do điều kiện kinh tế xã hội và vệ sinh phát triển tốt.
Nguyên nhân của HHL chủ yếu do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A [118],[146]. Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội. Bệnh vẫn còn tồn tại khá phổ biến ở các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống còn chưa tốt. Thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa đầy 0,1 % thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học đường [145]. Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỷ lệ mắc thấp tim của trẻ em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là 1/100.000 dân ở các nước phát triển, còn ở các nước đang phát triển tỷ lệ đó lên tới gần 100/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc). Ước tính số lượng bệnh nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thế giới, có sự khác nhau giữa các vùng châu lục [146].


Tài liệu tham khảo

1. Anh Tường Thị Vân (2004). Nghiên cứu sự thay đổi mức độ hở van ba lá cơ năng sau nong van hai lá bằng bóng Inoue ở bệnh nhân hẹp hai lá khít Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
2. Hùng Phạm Mạnh (2007). Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
3. Khải Phạm Gia (1999-2000). Báo cáo tình hình bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam. NXB Y hoc Ha Noi.
4. Kim Hoàng Trọng (1998). Nghiên cứu bệnh thấp tim ở trẻ em và sách lược phòng chống. Luận án PTS Y học. Đại học Y Dược TPHCM.
5. Lợi Đỗ Doãn (2008). Đánh giá hình thái, chức năng và huyết động học của tim bằng siêu âm- Doppler tim. Bài giảng siêu âm- Doppler tim. Bệnh viện Bạch Mai- Viện Tim mạch Việt Nam, p52-68.
6. Long Dương Ngọc (2007). Nghiên cứu tình trạng hở van hai lá sau nong bằng bóng Inoue trên bệnh nhân hẹp hai lá khít. Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Ngọc Nguyễn Thị Mai (2011). Đánh giá sức cản động mạch phổi bằng siêu âm- Doppler tim trước và sau điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ. Luận án tiến sĩ y học,Đại học Y Hà Nội.
8. Tâm Hoàng Thị Minh (2005). Đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm- Dopler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van bằng bóng Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Thi Phạm Thị Hồng (2000). Kết quả bước đầu việc quản lý, theo dõi điều trị và phòng thấp cấp II tại Viện tim mạch. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Tim mạch Việt nam lần VIII. 944-950.
10. Thục Vũ Minh (1984). Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân hẹp van hai lá (dùng kỹ thuật thông tim ống nhỏ). Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
11. Thục Vũ Minh Đinh Văn Tài (1983). Áp lực động mạch phổi của người Việt Nam bình thường. Nội khoa, 19-25.
12. Toàn Hoàng Quốc (1992). Góp phần nghiên cứu phẫu thuật tách kín van hai lá hẹp. Luận án Phó tiến sỹ khoa học y dược, Học viện Quân y.
13. Việt Nguyễn Lân (2007). Hẹp van hai lá. Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học, 288.
14. Việt Nguyễn Lân (2008). Siêu âm- Doppler trong hẹp van hai lá. Bài giảng siêu âm- Doppler. Bệnh viện Bạch Mai- Viện Tim mạch Việt Nam, 104-112.
15. Việt Nguyễn Lân và cộng sự (2004). Các thông số siêu âm- Doppler tim ở người lớn bình thường. Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp bộ, 29.
16. Vinh Phạm Nguyễn (2008). Hẹp van hai lá Bệnh học tim mạch, tập II, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh15-26.
17. Abbas A. E. Fortuin F. D., Schiller N. B. et al (2003). A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol, 41(6):1021-7.
18. Abbo KM Carroll JD (1994). Hemodynamics of mitral stenosis: A review. Cathet Cardiovasc Diagn:, ((Suppl 2)):16-25.
19. Alpert JS Dallen JE, Rahimtoola SH (2000). Valvular heart disease Lipppincott William and Wilkins, 75 – 181.
20. Arora R Kalra GS Singh S, Mukhopadhyay S et al (2002). Percutaneous transvenous mitral commissurotomy: immediate and long-term follow-up results. Cathet Cardiovasc Interv, 55(4):450-6.
21. Arora R Nair Mohan Kalra G.S, Nigam M, Khalilullah M (1993). Immediate and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy: A randomized comparative study. Am Heart J, 1251091-1094.
22. Bahl VK Chandra S, Talwar KK, Kaul U et al (1995). Balloon mitral valvotomy in patients with systemic and suprasystemic pulmonary artery pressure. Cathet Cardiovasc Diagn, 36(3):211-5.
23. Baumgartner H. Hung J., Bermejo J. et al (2009). Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr, 10(1):1-25.
24. Block P. C. Palacios I. F (1988). Pulmonary vascular dynamics after percutaneous mitral valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 96(1):39-43.
25. Bonow R. O. Carabello B. A., Chatterjee K. et al. (2006). ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol,, 48(3):e1-148.
26. Braunwald's (2004). Heart disease. 7th edition I409- 413.
27. Braunwald Eugene (1980). Pulmonary Hypertension. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 1p 842.
28. Carabello B. A. (1991). Timing of surgery in mitral and aortic stenosis. Cardiol Clin, 9(2):229-38.
29. Chen C. R.Cheng, T. O. (1995). Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J, 129(6):1197-203.
30. Choi B. W. Bacharach S. L., Barbour D. J. et al. (1995). Left ventricular systolic dysfunction diastolic filling characteristics and exercise cardiac reserve in mitral stenosis. Am J Cardiol, 75(7):526-9.
31. Choi EY Shim J Kim SA, Shim CY et al (2007). Value of echo-Doppler derived pulmonary vascular resistance, net-atrioventricular compliance and tricuspid annular velocity in determining exercise capacity in patients with mitral stenosis. Circ J Nov, 71(11):1721-7.
32. Chrousos George P (1992). The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA, 267(269):1244-1252.
33. Cribier A. Eltchaninoff H., Koning R. et al (1999). Percutaneous mechanical mitral commissurotomy with a newly designed metallic valvulotome: immediate results of the initial experience in 153 patients. Circulation, 99(6):793-9.
34. Currie P. J. Seward J. B., Chan K. L. et al (1985). Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol, 6(4):750-6.
35. Dalen JE Jack M. Matloff Gerald L. Evans et al (1967). Early reduction of pulmonary vascular resistance after mitral valve replacement. N Eng J Med, 277(387-394).
36. Daley R Mattingly TW Holt CL et al (1951). Systemic arterial embolism in rheumatic heart disease. Am Heart J, 42566- 581.
37. Davies LG Goodwin JF Van Leuven BD (1954). The nature of pulmonary hypertension in mitral stenosis Br Heart J, 16(440-446).
38. Dev V Shrivastava S (1991). Time course of changes in pulmonary vascular resistance and the mechanism of regression of pulmonary arterial hypertension after balloon mitral valvuloplasty. Am J Cardiol, 67(5):439-42.
39. Duk-Hyun Kang Seong-Wook Park, Jae-Kwan Song, Hyun-Sook Kim et al (2000). Long-term clinical and echocardiographic outcome of percutaneous mitral valvuloplasty: Randomized comparison of Inoue and double-balloon techniques. 35(1):169-175.
40. Ebeid M. R. Ferrer P. L., Robinson B. et al. (1996). Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary vascular resistance in children with congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr, 9(6):822-31.