Thạc Sĩ Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch sau mổ và các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu động mạch ở bện

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Biến chứng hô hấp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và
tàn tật sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật ổ bụng trên nói riêng. Tỷ
lệ biến chứng hô hấp sau mổ rất thay đổi, giao động từ 2 - 40% tùy
thuộc vào từng nghiên cứu, từng tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó tỷ lệ
biến chứng cho phẫu thuật bụng trên là 32%, phẫu thuật bụng dưới là
16%, con số này là 30% đối với phẫu thuật lồng ngực. BCHH làm kéo
dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, mức độ ảnh hưởng là rất
lớn, thậm chí còn lớn hơn so với biến chứng tim mạch.
Các BCHH dù ở dạng nào đều gây ra giảm oxy máu động mạch có
hoặc không kèm theo tăng CO 2 . Nhờ khí máu động mạch các bác sỹ có
thể xác định chắc chắn bệnh nhân có giảm oxy máu động mạch không,
mức độ nào dựa vào phân số trao đổi khí PaO 2 /FiO 2 . Giảm oxy máu
động mạch (hypoxemia) mức độ nhẹ hay trung bình chưa gây nguy
hiểm nhưng nếu tình trạng này xuất hiện kéo dài hoặc xuất hiện ngắn
trên bệnh nhân đã có suy giảm chức năng cơ quan từ trước thì vấn đề sẽ
trầm trọng hơn và có thể dẫn đến thiếu oxy tổ chức (hypoxia) hay suy
đa tạng. Điều này đã nâng tầm quan trọng của việc theo dõi phát hiện và
dự phòng sớm giảm oxy máu động mạch sau mổ.
Chức năng hô hấp sau mổ bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố, điều
này đồng nghĩa với việc giảm oxy máu sau mổ so với trước mổ là
không thể tránh khỏi, vấn đề ở chỗ là mức độ giảm ra sao, bệnh nhân có
yếu tố gì thì mức độ giảm sâu hơn. Giảm oxy máu sau phẫu thuật ổ
bụng đã được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu để tìm ra các yếu tố
nguy cơ độc lập của giảm oxy máu sau mổ, trên cơ sở đó đưa ra các
biện pháp dự phòng nhưng các kết quả còn rất khác nhau.
Thêm nữa, giá trị của các test đánh giá về chức năng thông khí
phổi hay khí máu trước mổ trong việc tiên lượng giảm oxy máu sau mổ 2

đến đâu và vai trò của khí máu động mạch giai đoạn sớm sau mổ trong
việc tiên lượng BCHH sau mổ thế nào vẫn còn nhiều tranh luận trên thế
giới. Đã có một số nghiên cứu khẳng định giá trị tiên lượng của giảm
oxy máu động mạch trước mổ với việc xuất hiện BCHH sau mổ, nhưng
không có nghiên cứu nào nói về giá trị của giảm oxy máu giai đoạn sớm
sau mổ (khi bệnh nhân chưa có suy hô hấp thực sự hay chưa có BCHH)
trong việc tiên lượng xuất hiện BCHH giai đoạn sau.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về rối loạn oxy máu hay BCHH
sau phẫu thuật bụng vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá sự thay đổi khí máu động mạch sau mổ và các yếu tố nguy cơ
của giảm oxy máu động mạch ở bệnh nhân được phẫu thuật bụng”
với các mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch trong những ngày đầu
sau mổ ở bệnh nhân được phẫu thuật bụng có giảm đau theo
đường ngoài màng cứng.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu động mạch sau
mổ ở bệnh nhân được phẫu thuật bụng.
2. Tính thời sự của luận án
Nguy cơ tử vong và biến chứng trong phẫu thuật đã được quan tâm
và kiểm soát đúng mức. Tuy nhiên để một ca mổ thành công thì ngoài
việc theo dõi trước và trong mổ thì các chiến lược chăm sóc và dự
phòng biến chứng sau phẫu thuật cũng phải được đầu tư. Khác với
biến chứng chứng tim mạch, biến chứng hô hấp sau mổ cũng chiếm tỷ
lệ cao, nặng nề thậm chí tử vong nhưng lại ít được quan tâm hơn, đặc
biệt trong môi trong ngoại khoa ở Việt Nam - khi mà việc theo dõi sau
mổ thường ngắn và được thực hiện bởi những nhân viên y tế khác
chuyên khoa. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành nhằm
mục tiêu tìm hiểu tỷ lệ giảm oxy máu sau mổ, các yếu tố liên quan đến
giảm oxy máu, giá trị tiên lượng của giảm oxy máu sau mổ đến
BCHH sau mổ cách dự phòng BCHH sau mổ trên bệnh nhân phẫu
thuật ổ bụng trong điều kiện cơ sở vật chất tại Việt Nam. 3

3. Những đóng góp khoa học trong luận án
 Mặc dù không có ý định tìm cách gộp BCHH và giảm oxy máu
nhưng chúng tôi thấy giảm oxy máu sau phẫu thuật giai đoạn sớm
lại có giá trị tiên lượng rất tốt bệnh nhân có BCHH sau mổ.
 Chúng tôi cũng tìm được một số yếu tố nguy cơ độc lập với
giảm oxy máu sau phẫu thuật là những yếu tố liên quan rất nhiều
đến lâm sàng và hoàn toàn có thể theo dõi và kiểm soát cả trước
trong và sau mổ.
4. Bố cục của luận án
Luận án có tổng số 129 trang chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo
Bao gồm :
 Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu : 3 trang
 Chương I : Tổng quan tài liệu : 37 trang
 Chương II : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : 20 trang
 Chương III : Kết quả nghiên cứu : 29 trang
 Chương IV : Bàn luận : 37 trang
 Kết luận và kiến nghị : 3 trang
 Tài liệu tham khảo
 Phụ lục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giảm oxy máu động mạch
1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến oxy máu
 Không có oxy (anoxia): mất hoàn toàn cung cấp oxy
 Trạng thái ngạt thở (asphyxia): không lấy được oxy cộng với
tích lũy CO 2 (do bị bóp cổ hay treo cổ).
 Giảm oxy mô (hypoxia): tổng lượng oxy trong cơ thể thấp,
thường được hiểu là thiếu oxy mô 4

 Giảm oxy máu động mạch (hypoxemia): lượng oxy trong
máu thấp, được chẩn đoán bằng thử khí máu (PaO 2 < 60 mmHg
hoặc SaO 2 < 90%)
 Suy hô hấp thiếu oxy cấp (acute hypoxemic respiratory
failure): là tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo giảm PaO 2 < 60
mmHg ngay cả khi đã cung cấp oxy khí thở vào đến 60%.
Trạng thái này cũng được gọi bằng tên khác là "suy phổi" hay
"suy trao đổi khí"
 Suy hô hấp thừa CO 2 cấp (acute hypercapnic respiratory
failure): tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo PaCO 2 ≥ 45
mmHg. Trạng thái này cũng được gọi bằng tên khác là "suy
bơm hô hấp" hay "suy thông khí".
1.1.2. Các nguyên nhân thiếu oxy máu động mạch
Các nhà sinh lý học đã chỉ ra 5 cơ chế có thể gây giảm oxy máu
động mạch, các cơ chế khác nhau được chẩn đoán chính xác hơn dựa
vào giá trị AaO 2 tăng cao hay giữ nguyên.
1.1.2.1. Giảm oxy máu do giảm thông khí
1.1.2.2. Giảm oxy máu do giảm nồng độ oxy khí thở vào
1.1.2.3. Shunt phải trái
1.1.2.4. Rối loạn thông khí tưới máu
1.1.2.5. Rối loạn trao đổi khí
1.2. Ảnh hưởng của gây mê lên thay đổi cơ quan hô hấp
1.2.1. Thiếu oxy liên quan đến gây mê
Gây mê là nguyên nhân của một sự thay đổi lớn về chức năng hô hấp
ngay cả khi bệnh nhân thở tự nhiên hay được thở máy sau khi được sử
dụng thuốc giãn cơ. Rối loạn oxy hóa máu xuất hiện ở phần lớn bệnh
nhân được gây mê. Một cách hệ thống các bác sỹ thường cho thêm oxy 5

vào khí thở vào và duy trì nồng độ riêng phần oxy khí thở vào (FiO 2 )
xung quanh 0,3 – 0,6. Ngay cả trong trường hợp đó thì giảm oxy từ mức
độ nhẹ đến vừa vẫn xuất hiện (giảm oxy được định nghĩa là bão hòa oxy
giữa 85 – 90%) ở một nửa số bệnh nhân phẫu thuật, sự giảm oxy này có
thể kéo dài từ vài giây đến 30 phút. Khoảng 20% tổng số bệnh nhân có
giảm oxy máu bị giảm oxy nặng (bão hòa oxy dưới 81% trong 5 phút).
Rối loạn chức năng phổi vẫn còn tồn tại đến giai đoạn sau mổ và BCHH
có biểu hiện lâm sàng xuất hiện khoảng 1 – 2% sau phẫu thuật nhỏ và
có thể lên đến 20% sau phẫu thuật bụng trên hay phẫu thuật lồng ngực.
1.2.2. Nguyên nhân gây giảm oxy trong gây mê
1.2.2.1. Giảm thông khí do giảm thể tích lưu thông tự nhiên
1.2.2.2. Thay đổi sức cản đường thở và compliance phổi
1.2.2.3. Tăng thông khí
1.2.2.4. Ức chế cơ chế co mạch phổi do thiếu oxy
1.2.2.5. Giảm lưu lượng tim và tăng sử dụng Oxy
1.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật ổ bụng lên thay đổi cơ quan hô hấp
1.3.1. Rối loạn chức năng cơ hoành
Sự rối loạn vận động cơ hoành sau mổ do nhiều nguyên nhân như
tác động trực tiếp của phẫu thuật, phản ứng viêm, các thuốc mê và đau
sau mổ. Trong thời gian phẫu thuật ổ bụng phần cơ hoành phía sau dịch
chuyển về phía đầu bệnh nhân dẫn đến thay đổi độ cong cơ hoành, sự
thay đổi này bắt đầu ngay từ lúc khởi mê do tăng trương lực ổ bụng,
điều này gây giảm dung tích cặn chức năng, rối loạn thông khí hạn chế.
Tác động của phẫu thuật đóng vai trò quan trọng đến sự rối loạn vận
động cơ hoành có thể trực tiếp ảnh hưởng đến độ cong của cơ hoành
hoặc gián tiếp do ức chế phản xạ dây thần kinh hoành mà nguyên phát
có thể do co kéo mạc treo. 6

1.3.2. Ảnh hưởng của loại phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật,
đường mổ đến chức năng hô hấp sau mổ.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp sau
mổ hơn so với phẫu thuật mổ mở, năm 1996 Karayiannakis tiến hành
nghiên cứu so sánh chức năng phổi sau mổ trên hai nhóm bệnh nhân
được cắt túi mật bằng phương pháp nội soi hay mổ mở, tác giả thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thông kê về các chỉ số thông khí (FEV 1 , VC,
FVC) giữa hai nhóm, các chỉ số này giảm ít hơn ở nhóm bệnh nhân
được phẫu thuật nội soi so với nhóm được phẫu thuật mổ mở. Kết luận
này cũng tương tự trên hai nhóm bệnh nhân được cắt đại tràng bằng
phương pháp mổ nội soi hay mổ mở. Cùng là phẫu thuật nội soi nhưng
phẫu thuật nội soi cho mổ bụng dưới cũng ít ảnh hưởng đến hô hấp so
với mổ bụng trên. Điều này cũng đúng khi so sánh phẫu thuật mổ mở
trên rốn so với phẫu thuật mổ mở dưới rốn.
1.3.3. Yếu tố tác động đến hô hấp mà nguyên nhân là do biến chứng
tiêu hóa
Tất các các biến chứng tiêu hóa sau mổ đều khởi phát hoặc làm
nặng nề thêm các biến chứng hô hấp đôi khi rất nhanh và nghiêm
trọng. Một bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đột ngột có suy hô hấp
tăng dần phải nghĩ đến các biến chứng của phẫu thuật, rất có thể bệnh
nhân đang có những thương tổn trong ổ bụng mà ta chưa phát hiện ra
nhất là trong thời điểm 3 đến 4 ngày sau mổ - thời điểm hay xẩy ra
viêm phúc mạc do bục miệng nối. Các yếu tố khởi phát tác động lên
phổi này có thể chia làm hai nhóm: trực tiếp tác động lên phổi hoặc
gián tiếp.
1.3.3.1. Tác động trực tiếp
Một điều chắc chắn là khi các biến chứng nhiễm trùng trong ổ
bụng do bục miệng nối tiêu hóa gây ra rối loạn toàn thân và dễ dàng
tác động đến cơ quan hô hấp. Những biến chứng nguyên phát khác
trong ổ bụng như chướng bụng do tắc ruột, chảy máu trong ổ bụng, 7

viêm tụy cấp đều nhanh chóng dẫn đến đáp ứng viêm không đặc hiệu.
Tất điều này gây ra thay đổi lớn chức năng hô hấp thông qua thay đổi
tính thấm màng phế nang mao mạch phổi và đó là nguy cơ của phù
phổi cấp tổn thương. Ngoài ra các các yếu tố nguyên phát khác làm
tăng áp lực trong ổ bụng như liệt ruột, ứ đọng dịch ở khoang thứ ba
ảnh hưởng trực tiếp đến vận động của cơ hoành và làm thay đổi cơ
học phổi.
1.3.3.2. Yếu tố gián tiếp
Tác động của phẫu thuật ổ bụng lên cơ quan hô hấp còn thông qua
nhiều cơ chế gián tiếp khác. Thay đổi tuần hoàn máu lách dẫn đến sự ăn
cắp máu, thay đổi huyết động và ảnh hưởng đến các tạng ở xa. Mặt khác
các điều trị cũng như cơ chế ổn định lại huyết động sau đó dẫn đến những
bất thường hô hấp do tăng tính thấm mao mạch phổi, thừa dịch ở khoảng
kẽ của nhu mô phổi kết quả làm rối loạn trao đổi khí ở phổi. Tăng áp lực
trong ổ bụng đến một mức độ nào đó sẽ gây hội chứng khoang ổ bụng làm
hạn chế hoạt động của cơ hoành, nhanh chóng hình thành các vùng xẹp
phổi phía sau, giảm dung tích cặn chức năng và làm nặng nề thêm rối loạn
thông khí tưới máu. Tất cả điều này dẫn đến thiếu oxy máu rồi thiếu oxy
nhu mô ruột, thời gian xuất hiện nhu động ruột càng lâu, càng làm tăng áp
lực trong ổ bụng tạo ra một vòng luẩn quẩn dẫn đến suy hô hấp nhanh
chóng hơn.
1.4. Các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu sau mổ
Việc thăm khám phát hiện các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu
sau mổ là bước cần thiết trong thăm khám bệnh nhân trước mổ cũng
như việc lượng giá từng loại yếu tố để tiên lượng bệnh nhân cũng
quan trọng không nhỏ. Để dễ nhớ và nhớ một cách hệ thống, các yếu
tố nguy cơ có thể chia thành 2 nhóm: nguy cơ liên quan đến bệnh
nhân và nguy cơ liên quan đến phẫu thuật được nhiều tác giả tập hợp
lại theo bảng dưới đây:
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ 8

Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
1. Toàn trạng và tình trạng dinh
dưỡng: Tuổi > 65;
Albumin thấp; Gầy
sút cân > 10%
2. Tình trạng tinh thần:
Rối loạn ý thức; Tiền sử TBMMN
3. Tình trạng dịch: Tiền sử tim
mạch; Suy thận;
Truyền máu
4. Tình trạng nội tiết: Sử dụng
Corticoid mạn tính;
Sử dụng rượu; Đái
tháo đường
5. Bệnh phổi mạn tính
6. Đang hút thuốc lá
7. ASA > 2
8. Béo phì (BMI > 27,5)
9. Bất thường trên phim x-quang
ngực
1. Vị trí phẫu thuật:
c > bụng trên;
Trung tâm > ngoại vi
2. Phương pháp phẫu thuật:
Mổ mở so với mổ nội soi
3. Những loại phẫu thuật khác :
Vùng cổ; Mạch máu ngoại vi;
Thần kinh
4. Gây mê toàn thân
5. Thời gian mổ > 3h
6. Mổ cấp cứu