Luận Văn Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NĂM 2012
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1. Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lý bài tiết mật 3
1.1. Giải phẫu bình thường của đường mật 3
1.1.1. Đường mật trong gan 3
1.1.2 Đường mật ngoài gan 3
1.1.3. Túi mật 7
1.2. Đặc điểm sinh lý của bài tiết mậ 7
2. Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi 8
2.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol 8
2.2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố mặt 9
2.2.1. Do tan máu 9
2.2.2. Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng 10
2.3. Các yếu tố ảnh hướng tạo tới sỏi 11
2.3.1. Tuổi 11
2.3.2. Giới 11
2.3.3. Chế độ dinh dưỡng 11
2.3.4. Yếu tố gen và chủng tộc 12
2.3.5. Yếu tố giải phẫu 12
2.3.6 Các yếu tố khác 13
3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan, và các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật. 13
3.1. Tắc mật cấp tính 13
3.2. Tắc mật mạn tính 13
3.3. Viên tụy do sỏi mật 14
4. Chẩn đoán sỏi mật OMC 14
4.1. Lâm sàng 14
4.2. Cận lâm sàng 15
4.2.1. Xét nghiệm 15
4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh 16
5. C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh sái ®­êng mËt chÝnh 30
5.1. Điều trị nội khoa 30
5.2. Điều trị phẫu thuật 32
5.2.1. Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi 32
5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 34
5.2.3. Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu : 41
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu mô tả gồm hai giai đoạn là hồi cứu và tiến cứu 41
2.2.2 . Các nội dung nghiên cứu : 41
2.2.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 52
3.1.1: Tuổi và giới 52
3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư 53
3.2 : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 54
3.2.1 : Đặc điểm lâm sàng 54
3.2.2 : Đặc điểm cận lâm sàng 54
3.3 : Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 54
3.3.1 : Kết quả siêu âm 55
3.3.2 : Kết quả cộng hưởng từ 55
3.4 Kỹ thuật mổ 57
3.4.1 : Kỹ thuật đặt Trocar và bơm hơi ổ bụng 57
3.4.2 : Kỹ thuật mở đường mật 57
3.4.3 : Kỹ thuật lấy sỏi và kiểm tra lưu thông Oddi 57
3.4.4 : Cắt túi mật 58
3.4.5 : Đặt Kehr 58
3.4.6: Các đặc điểm thương tổn 58
3.4.7 : Thời gian phẫu thuật 59
3.4.8 : Thời gian có nhu động ruột 60
3.4.9 : Thời gian rút dẫn lưu 61
3.5 : Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61
3.6 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 62
Chương 4: BÀN LUẬN 64
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 64
4.1.1: Tuổi 64
4.1.2 Giới 65
4.1.3 Nghề nghiệp và địa dư 65
4.2 Đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng 66
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 66
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 66
4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 67
4.2 Chỉ định 70
4.3 Kỹ thuật của PTNS lấy sỏi ĐMCNG 72
4.3.1 Tư thế bệnh nhân 72
4.3.2 Vị trí đặt trocar 73
4.3.3 Đặc điểm tổn thương trong mổ 74
4.3.4 Kỹ thuật mở OMC 75
4.3.5 Kỹ thuật lấy sỏi và kiểm tra lưu thông Oddi 77
4.3.6 Vấn đề có đặt Kehr hay không 79
4.3.7 Vấn đề cắt túi mật 82
4.4 Bàn về kết quả điều trị 83
4.4.1 : Thời gian phẫu thuật 83
4.4.2 Thời gian nằm viện 84
4.4.3 Chuyển mổ mở 85
4.5 Kết quả sớm sau phẫu thuật 86
4.5.1 Kết quả sau mổ 86
4.5.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 87
KẾT LUẬN 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng nh­ ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46]. Ở Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [51], [67] Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau như sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật [12], [15], [17] . Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [15],[20]
Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế hình thành sỏi chưa xác định chắc chắn . nhiều yếu tố được đưa ra như nhiễm trùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan . hiện tại vai trò của nhiễm trùng được quan tâm nhiều nhất[6],[7],[20],[31]. Vi trùng xâm nhập vào đường mật bằng nhiều cách . Ở Việt Nam người ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đưa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nược thành Bilirubin tù do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi
Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi mật như dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội soi mật tụy ngược dòng [ 3],[7],[12] . nhưng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật
Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện tại Lyon - Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ được thực hiện ở Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19] . Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh được những ưu việt của nó
Tuy nhiên tất cả những phương pháp đều có tỉ lệ sót sỏi [12],[18] ,[20]. Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lượng sỏi cũng như hình thái đường mật trước mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trước mổ về số lượng và vị trí sỏi ngày càng được hoàn thiện . Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% và độ đặc hiệu từ 89%- 98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đường mật nên có ưu thế hơn chụp đường mật ngược dòng qua nội soi [5],[8],[9],[11],[13],[19]
Nh­ vậy việc chụp cộng hưởng từ đường mật trước mổ sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc tiên lượng trước mổ cũng nh­ giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi . Nhưng chưa có luận văn hay luận án nào nghiên cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : " Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mục tiêu
1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI
2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan