Thạc Sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4
1.1. Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận 4
1.2. Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 42
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị 43
2.2.4. Cách thức tiến hành 45
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu . 55
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật . 56
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu 57Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . 58
3.2. Phẫu thuật điều trị . 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu . 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường . 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị . 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật . 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu . 89
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ . 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối . 96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật 104
4.3.1. Thời gian mổ 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ . 105
4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường . 1064.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật 108
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối . 109
4.3.6. Lượng máu mất trong mổ . 110
4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ . 111
4.3.8. Thời gian nằm viện 112
4.3.9. Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu 113
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật . 114
4.3.11. Hướng xử trí khi tạo hình thất bại 120
4.4. Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật . 121
4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em . 121
4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối
trên thận móng ngựa . 123
KẾT LUẬN . 126
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
cs : Cộng sự
CT scan : Chụp cắt lớp điện toán
NQ-BT : Niệu quản – bể thận
MMBT : Mạch máu bất thường
NSTPM : Nội soi trong phúc mạc
NSSPM : Nội soi sau phúc mạc
PTNS : Phẫu thuật nội soi
TH : Trường hợp
UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch
UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều.DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi . 58
Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện . 59
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ 61
Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ . 63
Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ . 63
Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ . 65
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình . 67
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình . 68
Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý . 68
Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu . 69
Bảng 3.11: Thời gian mổ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu . 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu . 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ . 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng . 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng . 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng . 80Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý . 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT . 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT . 85
Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ . 86
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ 86
Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có
cắt nhỏ bể thận . 87
Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không
cắt nhỏ bể thận . 87
Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em
và người lớn . 88
Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em
và người lớn . 88
Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) 89
Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) 89
Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ . 104
Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài 116DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) 60
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu . 60
Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ . 67
Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ . 70
Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ 70
Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ 71
Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ 73
Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài 75
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu 76
Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ 79
Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV 80
Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ 81
Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ 82
Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ . 83
Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật 84DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản . 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản . 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận 9
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY 20
Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS . 21
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn . 21
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn
của CULP-DE WEERD . 22
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE . 22
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON . 23
Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES . 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da . 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng . 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise . 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng . 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
trong phúc mạc . 33
Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống . 36
Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc . 47
Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc . 48DANH MỤC CÁC ẢNH
Trang
Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® 44
Ảnh 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi 44
Ảnh 2.3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc . 49
Ảnh 2.4: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 49
Ảnh 2.5: Bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại . 50
Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối 51
Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối 52
Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to . 53
Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm . 62
Ảnh 3.10: Thận nước độ 2 trên siêu âm . 62
Ảnh 3.11: Thận nước độ 3 trên siêu âm . 62
Ảnh 3.12: Thận nước độ 4 trên siêu âm . 62
Ảnh 3.13: Thận nước độ 1 trên UIV 64
Ảnh 3.14: Thận nước độ 2 trên UIV 64
Ảnh 3.15: Thận nước độ 3 trên UIV . 64
Ảnh 3.16: Thận nước độ 4 trên UIV 64
Ảnh 3.17: Thận nước độ 1 trên CT 65
Ảnh 3.18: Thận nước độ 2 trên CT 66Ảnh 3.19: Thận nước độ 3 trên CT 66
Ảnh 4.20: Hình ảnh mạch máu cực dưới thận trên CT angiography . 94
Ảnh 4.21: Vết sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT 96
Ảnh 4.22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) 98
Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích . 107
Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ 117
Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái 117
Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ . 118
Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình . 118
Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan . 1251
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý
thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước tiểu
từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số trường hợp
bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử
dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được
phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít
hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ,
đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra bệnh còn do các
nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng, .
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian
nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình
qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày
càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương
với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật
tạo hình khúc nối được sử dụng trong phẫu thuật nội soi, cắt rời kiểu
Anderson-Hynes là kỹ thuật được đa số phẫu thuật viên thực hiện, cho kết quả
tốt nhất [43], [139].2
Ở nước ta hiện nay, nhờ sự phổ biến rộng rãi của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, X quang, cùng với ý thức chăm sóc sức khỏe của
người dân ngày càng cao, tỉ lệ bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản – bể thận
được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Nếu như theo báo cáo của Vũ Lê
Chuyên có 120 trường hợp hẹp khúc nối được nhập viện điều trị trong 8 năm
(1985-1993) [5] thì chỉ trong 5 năm (1995 – 1999) đã có 400 trường hợp được
chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân [7].
Tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
nội soi ổ bụng từ tháng 8/2002 và từ tháng 12/2003 chúng tôi đã thực hiện
một số trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu
quản – bể thận cho kết quả khả quan [8]. Nhiều cơ sở y tế lớn trong nước
cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau
phúc mạc. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả cũng chỉ
ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần [8], [17]. Một vài nghiên cứu
gần đây có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dài hơn
nhưng lại được thực hiện qua nội soi trong phúc mạc [3], [4]. Như vậy hiện
nay, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối kiểu cắt
rời vào thực tế điều trị bệnh lý khúc nối ở nước ta, cũng như việc đánh giá
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra cho
các nhà Niệu khoa. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều
kiện hiện nay của nước ta.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.