Thạc Sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt Catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành : NGOẠI KHOA
HÀ NỘI - 2011

MỤC LỤC ( Luận văn dài 78 trang có file WORD)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 13
1.1. Suy thận mạn . 13
1.1.1. Khái niệm. 13
1.1.2. Nguyên nhân 13
1.1.3. Mức lọc cầu thận 13
1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn 15
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM . 16
1.1.6. Điều trị suy thận mạn 18
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc 19
1.2.1. Giải phẫu 19
1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc 21
1.3. Thẩm phân phúc mạc . 22
1.3.1. Khái niệm TPPM . 23
1.3.2. Lịch sử phát triển . 23
1.3.3. Dịch thẩm phân phúc mạc . 24
1.3.4. Ống thông . 26
1.3.5. Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc . 27
1.3.6. Chỉ định TPPM 29
1.3.7. Chống chỉ định TPPM . 29
1.3.8. Quy trình hướng dẫn TPPM 30
1.3.9. Ưu nhược điểm của TPPM 31
1.3.10. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng . 32
1.3.11. Biến chứng TPPM . 35
1.3.12. Các phương pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. 40
2.2. Phương pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội soi ổ bụng 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu. 44
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu . 44
2.3.2. Thu thập thông tin 44
2.3.3. Những thông tin nghiên cứu 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 48
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 48
3.1.1. Tuổi . 48
3.1.2. Giới . 49
3.1.3. Nghề nghiệp . 49
3.1.4. Phân bố đối tượng theo vùng sinh sống. 50
3.1.5. Nguyên nhân suy thận . 50
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . 51
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng . 51
3.2.2. Tăng huyết áp . 52
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 52
3.3. Thời gian mổ 53
3.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau mổ 54
3.5. Kết quả theo dõi sau một tháng 54
3.5.1. Số ngày bắt đầu lọc 54
3.5.2. Số ngày nằm viện sau mổ 55
3.5.3. Biến chứng . 55
3.6. Biến chứng muộn 56
3.7. Ý kiến đánh giá của người bệnh với thẩm phân phúc mạc 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 58
4.1. Đặc điểm chung . 58
4.1.1. Tuổi và giới 58
4.1.2. Nghề nghiệp và vùng sinh sống 59
4.1.3. Nguyên nhân suy thận . 59
4.2. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật. 60
4.3. Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc . 60
4.4. Biến chứng ngoại khoa . 60
4.4.1. Biến chứng trong mổ và 24 giờ sau mổ 60
4.4.2. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau một tháng 63
4.4.3. Biến chứng muộn . 68
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn Xang . 16
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB 25
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi. 48
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 49
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận . 50
Bảng 3.4: Huyết áp trung bình bệnh nhân trước mổ và sau lọc . 52
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 52
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc . 53
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ . 53
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ 54
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc . 54
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ . 55
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ . 55
Bảng 3.12: Bệnh nhân được phẫu thuật lại do biến chứng 56
Bảng 3.13: Biến chứng muộn 56
Bảng 3.14: Ý kiến đánh giá của bệnh nhân . 57
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp . 49
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vùng sinh sống 50
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu . 51
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng . 20
Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff . 26
Hình 1.3. Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai 27
Hình 1.4. Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy. 28
Hình 1.5. Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc. 31
Hình 2.1. Cố định Cuff 1 vào phúc mạc . 38
Hình 2.2. Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mổ. 39
Hình 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2 . 42
Hình 2.4. Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng bằng nút chỉ Lin . 43
Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi . 44
Hình 4.1. Tắc catheter do mạc nối lớn quấn vào đầu trong. 64
Hình 4.2. Tắc catheter do di lệch vị trí 65
Hình 4.3. Nhiễm trùng chân catheter 67

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế giới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến 200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại Nhật tỷ lệ mắc STM là trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối phải điều trị thay thế. Tại Việt Nam, theo G.S Trần Văn Chất bệnh nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai. Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo và chất lượng lọc máu" tại TP Hồ Chí Minh năm 2009 của G.S Nguyễn Nguyên Khôi, Việt Nam có khoảng 6 triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân suy thận mạn và có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nhưng chỉ 10% tiếp cận được với các phương pháp lọc máu.[1], [3], [11], [13].
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi không điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần đến điều chỉnh bằng các phương pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay thế là lọc máu (thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc) và ghép thận. Trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khai rất hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, phẫu thuật viên kinh nghiệm .thì thẩm phân phúc mạc là giải pháp trong giai đoạn hiện nay. [9]
Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vào khoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độ c và thăng bằng điện giải, kiềm-toan. Sau các công trình nghiên cứu thực nghiệm của Wenger (1877), Starling và Tubby (1894), TPPM được Ganter (1923) áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân suy thận cấp. Cho đến thập kỷ 60 TPPM đã được áp dụng trên bệnh nhân STM và mang lại kết quả tốt. Từ đó đến nay, phương pháp này đã ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật, dịch lọc, catheter .và phương pháp phẫu thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ. Hiện nay phẫu thuật phổ biến đưa catheter vào ổ bụng là mổ mở với gây tê tại chỗ, tuy đơn giản nhưng phương pháp này còn gây nhiều biến chứng với tỷ lệ cao như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, đau, tắc catheter, tỷ lệ mổ đặt lại catheter còn cao. Trong những năm gần đây phương pháp phẫu thuật đặt catheter với trợ giúp của nội soi ổ bụng đã được triển khai trên thế giới cũng như trong nước. Để theo dõi và đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt Catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai " với mục tiêu:
1. Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng trong thẩm phân phúc mạc.