Tiến Sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản 2/3 dưới

ii

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
DANH MỤC CÁC HÌNH . x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ . xii
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN 3
1.2 UNG THƯ THỰC QUẢN . 11
1.3 PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN . 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 31
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 50
3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 52
3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 54
3.4 TAI BIẾN TRONG MỔ . 59
3.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 68
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 69 iii

4.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 71
4.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 74
4.4 TAI BIẾN TRONG MỔ . 82
4.5 KẾT QUẢ SAU MỔ 85
KẾT LUẬN . 104
KIẾN NGHỊ 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ 107
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 108
PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU . 130
PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU . 134


iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Chỗ nối thực quản dạ dày Esophagogastric junction (EGJ)
Chụp cắt lớp điện toán Computed Tomography scanner (CT
scan)
Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học Pathological complete responders
(pCR)
Độ nhọn Kurtosis
Độ xiên Skewness
Hội chống Ung thư Quốc tế Union for International Cancer
Control (UICC)
Hội Thực quản Nhật Japan Esophageal Society (JES)
Hóa xạ trị điều trị Definitive chemoradiotherapy
Mạng lưới toàn diện về Ung thư của
Quốc gia
National Comprehensive Cancer
Network (NCCN)
Mạc treo thực quản Meso-esophagus
Máy cắt nối thẳng Linear stapler
Máy cắt nối vòng Circular stapler
Loạn sản nặng High-grade dysplasia (HGD)
Sai số chuẩn Standard error
Lớp cận niêm Lamina propria
(Tỉ lệ) sống chung Overall survival (rate)
(Tỉ lệ) sống không bệnh (tái phát) Disease (relapse) free survival (rate)
Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on
Cancer (AJCC)

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AD adventitia Áo ngoài
AI Invasion to the adjacent
structures
Xâm lấn cấu trúc lân cận
AJCC American Joint Committee on
Cancer
Ủy ban Liên kết Ung thư Hoa
Kỳ
ASA American Society of
Anesthesiologists
Hội các nhà Gây mê Hoa Kỳ
ASA-PS American Society of
Anesthesiologists Physical
Status Classification
Hệ thống phân loại tình trạng
bệnh nhân theo Hội các nhà
Gây mê Hoa Kỳ
CA 19.9 Carbohydrate antigen 19.9 Kháng nguyên carbohydrate
19.9
CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu
mô phôi
CT scan Computed Tomography
scanner
Chụp cắt lớp điện toán
EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi
tiêu hóa
ESD Endoscopic Submucosal
Dissection
Cắt dưới niêm mạc qua nội soi
tiêu hóa
EP Epithelium Biểu mô
FEV 1 Forced expiratory volume
during first second
Thể tích thở ra gắng sức trong
giây đầu tiên
Gy Gray Đơn vị Gray vi

HGD High Grade Dysplasia Loạn sản nặng
ICU Intensive care unit Đơn vị săn sóc đặc biệt
is In situ Tại chỗ
JES Japan Esophageal Society Hội Thực quản Nhật
LPM lamina propria mucosa Lớp cận niêm
MM muscularis mucosa Cơ niêm
MP muscularis propria Lớp cơ
MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
NCCN National Comprehensive
Cancer Network
Mạng lưới toàn diện về Ung
thư của Quốc gia
PET-CT Positron emission tomography-
computed tomography
Chụp cắt lớp điện toán bằng
phát xạ positron
R0 No residual tumor Diện cắt không có tế bào u
SM submucosa Lớp dưới niêm
UICC Union for International Cancer
Control
Hội chống Ung thư Quốc tế

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tỉ lệ di căn hạch (%) theo mức độ xâm lấn (T) đối với ung thư biểu
mô tế bào gai . 13
Bảng 1.2: Các nhóm hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 14
Bảng 1.3: Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010 . 16
Bảng 1.4: Độ mô học trong ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010 16
Bảng 1.5: Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gai thực quản theo AJCC 7 th 18
Bảng 3.6: Tỉ lệ các bệnh kèm theo và biến chứng tử vong theo các bệnh này .
. 51
Bảng 3.7: Phân bố vị trí u 52
Bảng 3.8: Phân nhóm kích thước u . 53
Bảng 3.9: Đặc điểm giải phẫu bệnh của u . 53
Bảng 3.10: Phân bố giai đoạn bệnh . 54
Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ giữa 2 giai đoạn phẫu thuật . 54
Bảng 3.12: Số hạch nạo được 55
Bảng 3.13: So sánh số hạch thu được theo tư thế phẫu thuật . 56
Bảng 3.14: So sánh số hạch thu được giữa 2 giai đoạn 56
Bảng 3.15: Số ngày nằm ICU sau mổ . 59
Bảng 3.16: Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 60
Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ viêm phổi giữa các nhóm bệnh nhân . 61
Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ xì miệng nối theo kiểu thực hiện miệng nối 62
Bảng 3.19: So sánh tỉ lệ hẹp miệng nối theo các nhóm bệnh nhân 63
Bảng 3.20: Kết quả theo dõi bệnh nhân 64
Bảng 3.21: Vị trí tái phát u 64
Bảng 3.22: Khả năng sống thêm của bệnh nhân . 66
Bảng 3.23: So sánh khả năng sống thêm giữa giai đoạn sớm và giai đoạn muộn
. 67 viii

Bảng 4.24: Tuổi trung bình và trung vị . 69
Bảng 4.25: Tỉ lệ nam/nữ 70
Bảng 4.26: Vị trí u . 72
Bảng 4.27: Mức độ xâm lấn của u 72
Bảng 4.28: Di căn hạch . 73
Bảng 4.29: Độ biệt hóa của u 74
Bảng 4.30: Giải phẫu bệnh khối u . 74
Bảng 4.31: Thời gian mổ . 75
Bảng 4.32: Số hạch nạo được 76
Bảng 4.33: Tỉ lệ chuyển mổ mở 77
Bảng 4.34: Tư thế bệnh nhân 78
Bảng 4.35: Tỉ lệ mở hỗng tràng nuôi ăn . 80
Bảng 4.36: Tỉ lệ thực hiện miệng nối 80
Bảng 4.37: Lượng máu mất . 82
Bảng 4.38: Thời gian nằm săn sóc đặc biệt 85
Bảng 4.39: So sánh thời gian hậu phẫu giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở 86
Bảng 4.40: Thời gian hậu phẫu . 86
Bảng 4.41: Viêm phổi sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản . 88
Bảng 4.42: Viêm phổi sau mổ mở cắt thực quản 89
Bảng 4.43: Xì miệng nối sau cắt thực quản mổ mở 92
Bảng 4.44: Xì miệng nối sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản 93
Bảng 4.45: Tràn dịch dưỡng trấp sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản . 96
Bảng 4.46: Tràn dịch dưỡng trấp sau mổ mở cắt thực quản . 96
Bảng 4.47: Tử vong sau cắt thực quản mổ mở . 99
Bảng 4.48: Tử vong trong vòng 30 ngày sau cắt thực quản nội soi . 99
Bảng 4.49: So sánh tỉ lệ tử vong sau cắt thực quản mổ mở và nội soi . 100
Bảng 4.50: Tỉ lệ sống chung sau mổ cắt thực quản nội soi 102 ix

Bảng 4.51: Tỉ lệ sống sau mổ cắt thực quản mổ mở . 102
Bảng 4.52: Thời gian sống ước lượng sau phẫu thuật cắt thực quản 102

x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Phân chia thực quản trên nội soi theo AJCC lần thứ 7, 2010 . 4
Hình 1.2: Thành thực quản 4
Hình 1.3: Động mạch cung cấp cho thực quản . 6
Hình 1.4: Dẫn lưu tĩnh mạch của thực quản . 7
Hình 1.5: Bạch huyết của thực quản . 8
Hình 1.6: Các dây thần kinh X 9
Hình 1.7: Thực quản nhìn từ khoang màng phổi phải 10
Hình 1.8: Bản đồ hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010 17
Hình 1.9: Giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 7 th 2010 . 17
Hình 1.10: Nạo hạch trung thất tiêu chuẩn và nạo hạch trung thất mở rộng 20
Hình 1.11: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị ung thư biểu mô thực quản . 21
Hình 2.12: Tư thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm nghiêng trái . 33
Hình 2.13: Tư thế phẫu thuật nội soi thì ngực, bệnh nhân nằm sấp . 33
Hình 2.14: Vị trí các trocar ngực 34
Hình 2.15: Phẫu tı́ch thực quản ngực qua nô ̣i soi ngực phải 35
Hình 2.16: Một bệnh nhân sau nạo hạch trung thất 36
Hình 2.17: Tư thế phẫu thuật nội soi thì bụng 37
Hình 2.18: Vị trí trocar bụng . 37
Hình 2.19: Di động dạ dày 38
Hình 2.20: Tạo hình dạ dày bằng máy cắt nối thẳng 39
Hình 2.21: Rạch da bờ trong cơ ức đòn chũm trái, bộc lộ thực quản . 40
Hình 2.22: Cắt ngang thực quản cổ, đưa ống dẫn lưu màng phổi (hoặc ống thông
mũi dạ dày) xuống bụng để kéo ống dạ dày lên cổ . 40
Hình 2.23: Nối thực quản cổ-ống dạ dày tận bên bằng khâu tay 41 xi

Hình 2.24: Nối ống dạ dày thực quản bên bên kiểu T dùng kết hợp máy nối
thẳng và khâu tay . 42
Hình 2.25: Tái tạo thực quản bằng ống dạ dày . 43
Hình 4.27: Phế quản gốc trái bị căng do bóng nội khí quản . 84
Hình 4.28: Đo áp lực bóng nội khí quản . 84

xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ minh họa sự phân bố tuổi của bệnh nhân . 50
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ minh họa chức năng hô hấp trước mổ của bệnh nhân 52
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ minh họa tư thế nằm của bệnh nhân trong thì ngực qua
hai giai đoạn phẫu thuật 58
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ minh họa kiểu thực hiện miệng nối qua hai giai đoạn phẫu
thuật . 59
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của bệnh
nhân . 65
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống chung của bệnh nhân
. 66
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ Kaplan-Meier minh họa khả năng sống thêm giữa giai
đoạn sớm và giai đoạn muộn . 67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh không phải hiếm gặp. Trên thế
giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm
[34]. Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm trong số 10 loại ung thư thường
gặp nhất ở nam giới, đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa
(GLOBOCAN 2012).
Ung thư biểu mô tế bào gai là dạng phổ biến nhất của ung thư thực quản
trên toàn thế giới. Tuy nhiên ở một số quốc gia phát triển, ung thư biểu mô
tuyến thực quản chiếm ưu thế [112], [137].
Ung thư thực quản là một ung thư có tiên lượng xấu, dù đã có nhiều tiến
bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ sống 5 năm chỉ từ 15% đến 25% [96]. Trong các
phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt thực quản vẫn đóng vai trò chủ yếu, hóa
xạ trị có vai trò hỗ trợ. Một số tác giả gần đây chú trọng đến điều trị hóa xạ trị
trước mổ nhằm giúp làm tăng khả năng cắt được của phẫu thuật cũng như cải
thiện tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân [18], [66]. Điều trị hỗ trợ sau mổ bằng hóa
và/hoặc xạ trị vẫn chưa cho thấy được lợi ích rõ ràng. Theo hướng dẫn của Hội
Thực quản Nhật [85], hóa xạ trị sau mổ nên được chỉ định cho những bệnh nhân
có kết quả di căn hạch sau phẫu thuật hoặc những bệnh nhân có khả năng phẫu
thuật không lấy hết được mô u.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản còn nhiều tranh
luận trong y văn. Phẫu thuật kinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba trường
mổ ở cổ ngực và bụng là phẫu thuật có tính triệt để, tuy nhiên tỉ lệ tai biến, biến
chứng sau mổ còn cao đặc biệt là các biến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ
lớn và đau sau mổ.
Phẫu thuật nội soi được xem là có triển vọng tốt trong phẫu thuật cắt thực
quản qua nội soi lồng ngực và ổ bụng vì ít gây sang chấn, vết mổ nhỏ, ít các 2

biến chứng hô hấp và giúp phẫu tích thực quản trong lồng ngực dễ dàng hơn.
Tuy nhiên, vấn đề là phẫu thuật nội soi cắt thực quản có thật sự an toàn và cho
kết quả ung thư học tương tự hay tốt hơn mổ mở hay không? Có nhiều nghiên
cứu trên thế giới thực hiện cắt thực quản hoàn toàn nội soi qua đường ngực và
bụng, trong đó, nghiên cứu của tác giả Luketich [96] có số lượng bệnh lớn nhất
và tới năm 2012, đã thực hiện 1.011 trường hợp cắt thực quản qua nội soi, trong
đó, có 481 trường hợp cắt thực quản nội soi với miệng nối thực quản dạ dày ở
cổ. Kết quả rất khả quan: tỉ lệ tử vong sau mổ của phẫu thuật là 2,5%, xì miệng
nối cần phẫu thuật lại là 5%; thời gian nằm tại đơn vị săn sóc đặc biệt là 1 ngày;
thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày, số hạch nạo được trung vị là 19 hạch.
Tại Việt Nam, từ năm 2003 đã có một số trung tâm tiến hành phẫu thuật
nội soi cắt thực quản như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108,
bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Quân y 103,
nhưng chưa nói nhiều về khả năng nạo hạch, tai biến, biến chứng và thời gian
sống sau mổ. Để làm rõ hơn những vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường
ngực và bụng điều trị ung thư thực quản ngực giữa và dưới.
2. Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật cắt thực quản nội soi đường
ngực và bụng điều trị ung thư thực quản ngực giữa và dưới.
3. Đánh giá khả năng sống thêm của bệnh nhân ung thư thực quản ngực
giữa và dưới sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản đường ngực và bụng.