Thạc Sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Việt Đức

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 3
1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn . 3
1.1.2. Sinh lý . 8
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM . 10
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10
1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam 11
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN
THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM . 14
1.3.1. Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ 15
1.3.2. Phẫu thuật Longo 17
1.3.3. Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo . 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Nội dung nghiên cứu . 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 37
3.1.1. Tuổi, giới tính . 37
3.1.2. Nghề nghiệp 38
3.1.3. Thời gian mắc bệnh trĩ 38
3.1.4. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ . 39
3.1.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương . 40 3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng . 43
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 44
3.2.1. Tính chất phẫu thuật 44
3.2.2. Thời gian phẫu thuật . 45
3.2.3. Khó khăn và thuận lợi trong mổ . 45
3.2.4. Xử trí bổ xung . 46
3.2.5. Giải phẫu bệnh vòng cắt . 47
3.3. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 49
3.3.1. Đau sau mổ . 49
3.3.2. Chảy máu sau mổ 50
3.3.3. Bí ñái sau mổ 50
3.3.4. Đại tiện lần ñầu sau mổ . 51
3.3.5. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51
3.3.6. Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện . 52
3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52
3.3.8. Thời gian nằm viện . 53
3.4. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO . 54
3.4.1. Tỷ lệ khám lại bệnh nhân 54
3.4.2. Thời gian trở lại công việc bình thường . 54
3.4.3. Tái phát trĩ . 55
3.4.4. Hẹp hậu môn sau mổ . 55
3.4.5. Khả năng tự chủ hậu môn . 55
3.4.6. Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị . 56
3.4.7. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu . 56
3.4.8. Các bệnh phối hợp 56
3.4.9. Các triệu chứng lâm sàng khác . 57



Chương 4: BÀN LUẬN . 58 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH
TRĨ 58
4.1.1. Đặc ñiểm chung 58
4.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ 59
4.2. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO . 60
4.2.1. Kết quả trong mổ 60
4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh . 65
4.2.3. Kết quả gần sau mổ Longo . 67
4.3. KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO 73
4.3.1. Thời gian trở lại công việc bình thường . 74
4.3.2. Tái phát trĩ . 74
4.3.3. Hẹp hậu môn . 76
4.3.4. Tự chủ hậu môn 77
4.3.5. Tắc mạch trĩ 78
4.3.6. Vấn ñề của vòng cắt 79
4.3.7. Về sự hài lòng của bệnh nhân . 79
4.3.8. Phân loại kết quả ñiều trị 79
KẾT LUẬN 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 37
Bảng 3.2. Nghề nghiệp 38
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trĩ 38
Bảng 3.4 . Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39
Bảng 3.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng 40
Bảng 3.7. Phân ñộ trĩ nội 40
Bảng 3.8. Phân loại theo vị trí giải phẫu 41
Bảng 3.9. Phân loại theo biến chứng 41
Bảng 3.10. Số lượng các búi trĩ . 42
Bảng 3.11. Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn. . 42
Bảng 3.12. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật. 43
Bảng 3.13. Xét nghiệm máu 43
Bảng 3.14. Soi ñại tràng trước mổ. . 44
Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật. 44
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật . 45
Bảng 3.17. Khó khăn và thuận lợi trong mổ . 45
Bảng 3.18. Khâu tăng cường vào chỗ nối máy . 46
Bảng 3.19. Xử trí bổ xung . 46
Bảng 3.20. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình 47
Bảng 3.21. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài . . 47
Bảng 3.22. Biểu mô mảnh cắt . 48
Bảng 3.23. Độ sâu của các mảnh cắt . 48
Bảng 3.24. Đau sau mổ. 49
Bảng 3.25. Chảy máu sau mổ 50
Bảng 3.26. Bí ñái sau mổ . 50 Bảng 3.27. Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật . 51
Bảng 3.28. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51
Bảng 3.29. Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ . 52
Bảng 3.30. Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52
Bảng 3.31. Thời gian nằm viện . 53
Bảng 3.32. Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ 54
Bảng 3.33. Thời gian trở lại công việc bình thưòng. 54
Bảng 3.34. Tái phát trĩ . 55
Bảng 3.35. Tình trạng hẹp hậu môn 55
Bảng 3.36. Khả năng tự chủ hậu môn . 55
Bảng 3.37. Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị. 56
Bảng 3.38. Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56
Bảng 3.39. Các bệnh phối hợp 56
Bảng 3.40. Các triệu chứng lâm sàng khác 57













1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp
những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ
chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8]. Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống
còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi
trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ
lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88]. Là một trong những bệnh khá thường
gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27]
cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số. Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh
trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23].
Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây
khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới
cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống,
chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ,
các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng .) cho ñến các phương pháp phẫu
thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet .). Các phương pháp cắt trĩ kể trên
ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ
thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau
mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại
cho người bệnh và phẫu thuật viên.
Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome
phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương
pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc, 2
dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và
niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm
mạc tới cho các búi trĩ [35], [65].
Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ
thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh
hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm
phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62]. Tại Việt Nam ñã
ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34],
[35]. Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết
quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng. Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu
thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan
[6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có
ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài
hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu
thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị
bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo.


3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.
1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn.
Ống hậu môn hay còn gọi là ñoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực
tràng ñi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải
mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt
ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một
góc 90
0
- 100
0
chạy xuống dưới ra sau và ñổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác ñáy
chậu sau. Ống hậu môn dài 3- 4 cm, ñường kính khoảng 3 cm, ñóng mở chủ
ñộng [19], [23], [31]. Từ ngoài vào trong ống hậu môn ñược cấu tạo bởi các
lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93].
1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn.
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần
quan trọng trong hoạt ñộng chức năng của hậu môn.
* Cơ thắt ngoài:
Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt
quá bờ dưới cơ thắt trong khi ñi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu
môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da,
phần nông và phần sâu [11], [23], [30].
. Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có
các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám
vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp
theo hình nan quạt mà tâm ñiểm là lỗ hậu môn [9], [11], [33]. 4
. Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới
da. Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau
chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm
cân ñáy chậu [9], [11].
. Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các
thớ cơ của cơ nâng hậu môn [9], [11], hai bó này duy trì góc hậu môn trực
tràng và có chức năng ñặc biệt trong tự chủ hậu môn.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu
môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp
tự ñộng [9], [11].
* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng.
. Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau
xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3
bó ñều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn ñính với nhau, ñính
vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11].
. Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng
hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn. Hai bó ở hai bên ñan vào nhau ở
phía trước của hậu môn. Bó bên của hai bên ñan vào lớp cơ của thành trực
tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.
* Cơ dọc dài phức hợp:
Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu
trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ
thắt ngoài. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống
phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong
tạo nên các dây chằng Parks cố ñịnh niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt
trong [11], [19], [23].
5
1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn.
Lòng ống hậu môn ñược phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay ñổi dần
từ trong ra ngoài. Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn-
trực tràng. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van
mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.
. Phần trên van là biểu mô trụ ñơn, giống biểu mô của trực tràng.
. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang
lông gọi là niêm mạc Herman
- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp
niêm mạc của ống hậu môn. Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da
cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên ñường hậu môn
da và dưới ñường lược khoảng 1 cm. Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới
giữa ống hậu môn và bóng trực tràng.


1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn – trực tràng. 6
- Động mạch: có ba ñộng mạch cấp máu cho vùng này.
. Động mạch trực tràng trên (ñộng mạch trĩ trên): là nhánh tận của ñộng
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp
trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37],
[71], [88]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch
qua shunt.
. Động mạch trực tràng giữa (ñộng mạch trĩ giữa): ñộng mạch trực tràng
giữa bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch hạ vị, cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [37], [93].
. Động mạch trực tràng dưới (ñộng mạch trĩ dưới): ñộng mạch trực tràng
dưới bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống
cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.
- Tĩnh mạch: gồm ñám rối tĩnh mạch trĩ trong và ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ trong ñược
dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, ñổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ
cửa). Khi ñám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.
. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài ñổ vào
tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi ñổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh
mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai ñám rối này ñược phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này thoái hoá mất ñộ bền chắc sẽ chùng ra, hai ñám rối sát liền nhau, trĩ
nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không
nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [12], [19]. 7
Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc
và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức
này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của
hậu môn. Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ
rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này [9].
- Các nối thông ñộng – tĩnh mạch:
Durett cho thấy có sự thông thương giữa ñộng – tĩnh mạch ở lớp dưới
niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu ñộng mạch nên tác giả ñưa ra
lý thuyết thông ñộng tĩnh mạch góp phần gây bệnh [19].
Theo Thomson có sự liên thông giữa ñộng mạch và tĩnh mạch ở mạng
mạch trĩ, toàn bộ hệ thống ñộng tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc
trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự ñiều khiển của thần kinh thực
vật [9], [27], [88].
Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các
rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không
phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch [1], [9].
1.1.1.4. Thần kinh.
Hậu môn trực tràng ñược chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực
vật [30], [37]. Hoạt ñộng bài tiết phân thực hiện ñược tự chủ thông qua sự chi
phối của hai hệ thần kinh này.
- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ
dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận ñộng cơ thắt hậu môn và cảm giác
vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự
chủ khi ñại tiện. 8
- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ
ñám rối hạ vị.
. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.
. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn
. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X ñi qua ñám rối mạc treo tràng
dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị ñi xuống. Các nhánh này vận ñộng và
chỉ huy việc tiết dịch trực tràng.
. Các dây cương tách ra từ ñoạn cùng của tuỷ sống và mượn ñường ñi
của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới ñám rối hạ vị chi phối cho các tạng
niệu dục, ñiều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có
phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật.
1.1.2. Sinh lý.
1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn.
Khả năng tự chủ của hậu môn tuỳ thuộc vào một chuỗi quá trình phức
tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau.
Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà hậu môn
học công nhận ñám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên
lớp ñệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của ñại tiện [9], [10].
Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ
ñộng ñại tiện và chủ ñộng nhịn ñại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt ñộng
sinh lý, vừa ñộng vừa tĩnh [10]. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh
Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu
môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực
tràng (5- 20 mm Hg) [9], [28]. 9
Theo Phillips và Edwards (1965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong
sự tự chủ ñối với phân lỏng [19].
Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi
mặt trước trực tràng ñè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại [46].
Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích
thích các bộ phận nhận cảm áp lực ñể từ ñó gây ra các phản xạ giúp tự chủ
hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).
- Phản xạ ức chế: bắt ñầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra ñể phân tiếp xúc
với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ ñó cơ thể nhận cảm
ñược khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co
thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết ñược khối lượng, tính chất
phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, ñồng thời
trực tràng giãn ra ñể thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi ñó áp lực
trong bóng trực tràng ñã giảm xuống và cảm giác buồn ñi ngoài triệt tiêu do
các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ ñó là vô thức, có sự
chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não.
1.1.2.2. Cơ chế ñại tiện.
Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là ñào thải phân bằng ñộng
tác ñại tiện. Hoạt ñộng sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ
[13], [28], [89].
Khi muốn ñi ñại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như ñã
nêu, phân xuống ñến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng ñến ngưỡng (45
mmHg) thì có cảm giác buồn ñại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu
trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp
ñùi 90
0
sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; ñộng tác rặn làm tăng áp lực
trong ổ bụng ñể ñẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lực 10
trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân ñược tống ra
ngoài [28], [78].
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM.
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa ñược xác ñịnh một cách rõ ràng. Nhiều
yếu tố ñược coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh [37], [93].
- Tư thế ñứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải ñứng lâu, phải ngồi nhiều.
Taylor và Egbert chứng minh ñược áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25 cm
nước khi ñứng áp lực tăng lên là 75 cm nước [28].
- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi ñại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực
trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng ñây là một nguyên
nhân quan trọng gây ra trĩ [78].
- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao ñộng tay chân nặng nhọc,
suy tim áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng
trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.
- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ ñang mang thai, sau mỗi lần mang thai,
trĩ ñều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ
nhiều nhất [19].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ
chế bệnh sinh của bệnh trĩ [37], [88]. Những công trình này ñã dựa trên cơ
sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học ñể xây dựng nên các lý
thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết ñược
nhiều người chấp nhận. 11
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn ñiều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức ñiều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các
shunt ñộng – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác ñộng làm các shunt mở
rộng, máu ñộng mạch chảy vào ồ ạt làm các ñám rối bị ñầy, giãn quá mức,
nhất là nếu lúc ñó lại có một nguyên nhân cản trở ñường máu trở về (rặn mạnh vì
táo bón, co thắt cơ tròn ) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả
năng chứa ñựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ ñi ñến chảy
máu, máu ñỏ tươi vì ñi trực tiếp từ ñộng mạch sang tĩnh mạch.
- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc ñại tiện khó khăn (táo bón) các
bộ phận nâng ñỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn
là bình thường) bị ñẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,
luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ ñộng mạch vẫn
ñưa máu ñến vì áp lực cao. Quá trình ñó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm
mức ñộ sa trĩ càng nặng lên.
1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam.
1.2.2.1. Các ñặc ñiểm chung.
Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn
tuổi. Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số mắc bệnh này [37]. Trong
một nghiên cứu ñánh giá kết quả ñiều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho
140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi trung bình là 43,8 (từ 19
ñến 83 tuổi) [40]; nghiên cứu của I. Kanellos (2006) và cộng sự tại trường ñại
học Aristotle,Thessaloniki, Hilạp thực hiện trong 4 năm từ 1998- 2002 với
126 bệnh nhân trĩ ñộ 4, tuổi trung bình là 43,9 (từ 22- 49) [64]. Nhưng cũng
có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em, Mentzer [19] trong 179 trường hợp thăm
khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có 4 trường hợp là trĩ, còn Gant thấy trong 236
bệnh nhân nhi có 17 trường hợp trĩ. Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu
hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993 ñến tháng 6- 1996 trong số 1378 12
bệnh nhân ñến khám bệnh về hậu môn trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ. Có
thể thấy rằng ñến nay chưa có một thống kê ñầy ñủ về phân bố của bệnh
vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi
trưởng thành là chủ yếu.
Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ ñược tìm ra ở các nghiên
cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự [42] thấy bệnh
gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41; ở Braxin, viện trường ñại học Sao
Paulo, Sergio Carlos Nahas và cộng sự (2003) [86] lại thấy tỷ lệ nam là 53 %
và nữ là 47 %. Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau
tương ñối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước Hưng và cộng sự
(2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %, nam 40,4 %) thì Nguyễn Mạnh
Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 681/408 [24].
1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàng.
Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và ñau [8],
[13], [37], [88].
- Chảy máu khi ñi ngoài ở các mức ñộ khác nhau, chảy máu là triệu
chứng báo ñộng, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % ñến 75 %
ñôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân ñi khám cấp cứu. Thường máu chảy
không nhiều, màu ñỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân.
- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi ñi ngoài hoặc gắng
sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay ñẩy lên hay sa thường xuyên kèm
chảy dịch hậu môn, ngứa gây khó chịu.
- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng
15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch.
. Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, ñơn ñộc, màu xanh tím, nằm
dưới da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu ñể lại miếng da thừa ở rìa hậu môn. 13
. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn ñau dữ dội
trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ.
. Sa trĩ tắc mạch: ñau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể ñẩy trĩ vào lòng
hậu môn, ñi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực
tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng ñau giảm ñi bó trĩ nhỏ lại tạo
thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì ñại hoặc tiếp tục tiến triển thành
hoại tử .
Trong nghiên cứu của nhiều tác giả, Beattie .G. C (2000) thấy 51 % ỉa
máu, 19 % sa trĩ và 30 % ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh
nhân ñược ñiều trị phẫu thuật [42], nhóm tác giả của bệnh viện Virgen del
Camino, Tây Ban Nha nghiên cứu 55 bệnh nhân thấy triệu chứng ỉa lòi khối
chiếm 100 % [65]. Trịnh Hồng Sơn thấy 58 % bệnh nhân trĩ có ñại tiện từng
ñợt ra máu tươi và ỉa lòi khối ở hậu môn [34].
Thăm trực tràng là ñộng tác bắt buộc ñối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác
ñịnh mức ñộ tổn thương của búi trĩ, các bệnh ñi kèm với bệnh trĩ như apxe,
rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng
như ung thư hậu môn trực tràng.
Soi trực tràng- ñại tràng: theo Nguyễn Đình Hối không phải là ñể phát
hiện thương tổn của trĩ mà chính là ñể phát hiện các thương tổn của bóng trực
tràng và ñại tràng chậu hông ñi kèm [8].
1.2.3.3. Phân ñộ và phân loại trĩ.
Phân ñộ trĩ có ý nghĩa trong việc ñánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ
ñịnh ñiều trị, phân ñộ trĩ ñược chia theo mức ñộ tổn thương về lâm sàng và
giải phẫu. Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ ñược nhiều tác giả
phân ñộ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S
’
t Maks London, tuỳ theo quá trình
phát triển trĩ nội chia làm 4 ñộ: [7], [20].
- Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong
lòng ống hậu môn). 14
- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi ñi ngoài.
- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay ñẩy lên.
- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.