Tiến Sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm

1

MỞ ĐẦU
Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có tỉ lệ tử vong
đứng hàng đầu [3],[33] và đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ khi kích
thước khối u lớn [1],[6],[8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTBG lớn hơn 5 cm làm
tăng tỉ lệ tái phát, nên thời gian sống còn sau điều trị rất thấp [1],[74].
Vấn đề điều trị những trường hợp khối u có kích thước lớn hiện chưa thống
nhất giữa các phác đồ trên thế giới. Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của
Hiệp hội Ung thư gan Barcelona 2010 [62], khi khối u có kích thước hơn 5 cm được
khuyến cáo điều trị bằng phương pháp sử dụng hoá chất tại chỗ và tắc mạch nuôi
khối u (TACE). Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kết quả sau điều trị không khả
quan, chỉ 20-40% bệnh nhân sống thêm 3 năm [53],[54],[62]. Do đó, vài tác giả
châu Âu vẫn tiến hành phẫu thuật cắt gan nhằm cải thiện thời gian sống còn và đã
đạt được những kết quả khả quan.
So với TACE, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị UTTBG triệt để hơn.
Thực vậy, tỉ lệ sống có thể đạt được trên 50% sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [15],[76]. Vì vậy, chỉ định cắt gan điều trị UTTBG
với u đơn độc, lớn hơn 5 cm được mở rộng trong phác đồ điều trị của Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 2010 [65] và phác đồ
thực hành lâm sàng Ung thư gan tại Tokyo - Nhật Bản 2013 [48],[56].
Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới,
nhưng những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế. Khi phẫu thuật những
trường hợp UTTBG có kích thước lớn, cần phải lấy nhiều nhu mô gan, vì vậy ảnh
hưởng đến chức năng gan sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát cao sau phẫu
thuật những trường hợp khối u có kích thước lớn làm giảm thời gian sống không
bệnh của bệnh nhân sau điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm
phẫu thuật với u lớn hơn 5 cm trên 50% [15],[24],[51], và tăng trên 70% đối với u
2

Đa số các trường hợp UTTBG tại Việt Nam được phát hiện ở gian đoạn trễ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang tính chất triệt để được sử dụng phổ biến.
Như vậy, phẫu thuật điều trị UTTBG có kích thước lớn đạt được những kết quả như
thế nào? mức độ an toàn khi áp dụng và tỉ lệ tái phát cùng thời gian sống thêm được
cải thiện ra sao? Đó là những lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm”.













3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.
2. Xác định tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.
3. Xác định một số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.














4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Ung thư tế bào gan (UTTBG) là loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, đồng
thời là một bệnh mang tính khu vực rõ nét [6]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới GLOBOCAN 2012 [33] và Nguyễn Chấn Hùng [3], UTTBG là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư trên thế giới, với tỉ lệ mới mắc cao
hầu như ở các nước vùng Đông Nam Á [33] và đứng hàng đầu trong các loại ung
thư thường gặp tại Việt Nam [3].
Tuổi trung bình phát hiện UTTBG tại Châu Á khoảng 50 tuổi. Bệnh ở nam
giới gấp hai lần so với nữ giới [33]. Nguyên nhân do nam giới có nhiều yếu tố nguy
cơ hơn như tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan (VRVG) B cao hơn nữ giới, uống rượu nhiều
[21],[33] và sự nhạy cảm khối u với Androgen [55].
Trên 50% bệnh nhân UTTBG tại Việt Nam đến khám và điều trị ở giai đoạn
ung thư đã tiến triển khi u có kích thước lớn hơn 5 cm [1],[6],[8],[23]. Nguyên nhân
do bệnh thường diễn tiến âm thầm cho đến khi biểu hiện rầm rộ thì bệnh đã vào giai
đoạn trễ, và đa số chỉ được điều trị nâng đỡ với tỉ lệ sống còn thấp.
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Hiện nay, UTTBG được chẩn đoán xác định nhờ các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán dùng chất tương phản hay chụp cộng hưởng từ
vùng bụng, sinh thiết gan, và cùng với sự gia tăng nồng độ chất chỉ điểm UTTBG
như Alpha-fetoprotein (AFP) trong máu. Trên thế giới, phác đồ chẩn đoán theo
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ được sử dụng nhiều nhất trong hướng dẫn
chẩn đoán UTTBG [22]

5
















Sơ đồ 1.1. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 [22].

1.3. GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Những yếu tố chính trong tiên lượng và điều trị UTTBG bao gồm chức năng
gan, giai đoạn ung thư và tình trạng thể chất bệnh nhân. Hầu hết UTTBG phát triển
trên nền gan xơ, do đó chức năng gan là yếu tố quan trọng ngang bằng hoặc thậm
chí quan trọng hơn giai đoạn ung thư [35].
< 1 cm
U GAN
> 1 cm
Siêu âm lại
sau 3 tháng
U phát triển/
thay đổi
thuộc tính
Khảo sát
tùy thuộc
kích thước
Chụp cắt lớp điện toán động học
đa lớp cắt 4 thì/cộng hưởng từ
động học có chất tương phản
Bắt thuốc thì động
mạch VÀ thải thuốc
thì tĩnh mạch hay
thì muộn
Có
Có
Không
Không
Phương tiện chẩn đoán
hình ảnh khác
(Cắt lớp điện toán hoặc
cộng hưởng từ)
Bắt thuốc thì động
mạch VÀ thải thuốc
thì tĩnh mạch hay
thì muộn
Sinh thiết
Ổn
định
HCC
6

Có nhiều bảng phân loại UTTBG trên thế giới như bảng phân loại của tác giả
Okuda, Hiệp hội Ung thư gan Barcelona (BCLC), phân loại TNM hay chương trình
ung thư gan nước Ý (CLIP).v.v .Tuy nhiên, chỉ duy nhất bảng phân loại theo Hiệp
hội Ung thư gan Barcelona bao gồm đầy đủ ba yếu tổ kể trên [35].
Trước khi đưa ra phương pháp điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá tình
trạng thể chất theo bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG), hiện nay
được sử dụng rộng rãi bởi các nhà ung thư học trên thế giới [64].
Bảng 1.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG [64].
Điểm Tình trạng thể chất
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng.
1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường.
2
Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng,
nằm tại giường dưới 50% thời gian.
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường trên 50% thời gian.
4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn.
5 Chết.

Tiếp theo, giai đoạn UTTBG được phân chia theo bảng phân loại của Hiệp hội
Ung thư gan Barcelona, dựa trên tình trạng khối u, chức năng gan và tình trạng thể
chất của bệnh nhân, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị tương ứng từng giai
đoạn.