Thạc Sĩ Đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định chạy thận nhân tạo c

LUẬN VĂN THẠC SỸ
NĂM 2010

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỒNG QUAN . 3
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và Việt Nam 3
1.2. Suy thận và các phương pháp điều trị 3
1.2.1. Suy thận mạn và chỉ định điều trị .3
1.2.2. Suy thận cấp và chỉ định điều trị lọc máu ngoài thận 4
1.2.3. Các phương pháp điều trị thận suy .4
1.3. Thận nhân tạo .5
1.3.1. Nguyên tắc lý hoá của thận nhân tạo .5
1.3.2. Qui trình lọc máu thận nhân tạo .6
1.4. Đường vào mạch máu dài hạn 7
1.4.1. Lịch sử hình thành và các nghiên cứu phát triển đường vào mạch máu 7
1.4.2. Tình hình sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới 9
1.4.3. Tình trạng sử dụng đường vào mạch máu tại Việt Nam 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .25
2.1.3. Số lượng bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu 25
2.4. Quy trình phẫu thuật tạo đường vào mạch máu .25
2.5. Quy trình theo dõi .26
2.5.1. Siêu âm Doppler mạch máu .26
2.5.2. Lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng 27
2.6. Tiêu chuẩn về sự trưởng thành mạch máu 28
2.7. Phương tiện sử dụng .28
2.8. Xử lý số liệu 28
2.9. Một số phân loại và chẩn đoán sử dụng .29
2.9.1. Chẩn đoán đái tháo đường 29
2.9.2. Phân loại tăng gánh thất trái dựa vào chỉ số Sokolow – Lyon .29
2.9.3. Phân loại thiếu máu dựa vào số lượng hồng cầu và dựa vào mức độ Hb .29
2.9.4. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 30
2.10. Một số hình ảnh siêu âm .30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. .32
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và nguyên nhân gây bệnh của các đối tượng nghiên cứu: 32
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .33
3.1.3. Một số chỉ số sinh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33
3.1.4. Đường kính trung bình mạch máu ở vị trí cổ tay trước phẫu thuật34
3.2. Tỷ lệ AVF trưởng thành ở bệnh nhân sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật .34
3.3. So sánh đường kính mạch máu sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần 35
3.4. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần .35
3.5. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 36
3.6. Độ dày thành tĩnh mạch sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần .37
3.7. Sự phân bố bệnh nhân giữa các nhóm tuổi và giới 37
3.8. Kích thước mạch máu trước phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân theo tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận 39
3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành theo giới .40
3.10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông .41
3.11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có AVF trưởng thành giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tại tĩnh mạch dấn lưu 42
3.12. Đường kính mạch máu và tỷ lệ AVF trưởng thành ở thời điểm 4 tuần, 8 tuần sau phẫu thuật 43
3.13. So sánh đường kính trung bình động mạch quay, tĩnh mạch đầu ở bệnh nhân có AVF trưởng thành và chưa trưởng thành .46
3.14. So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở bệnh nhân nam và nữ sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần .47
3.15. So sánh đường kính trung bình mạch máu sau 4 tuần và 8 tuần phẫu thuật giữa bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ 48
3.16. So sánh lưu lượng trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ và không bị ĐTĐ sau 4 tuần, 8 tuần phẫu thuật .49
3.17. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch sát vị trí mở thông 50
3.18. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ AVF chưa trưởng thành sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần tại tĩnh mạch dẫn lưu .51
3.19. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch sát vị trí mở thông với lưu lượng dòng chảy sau 4 tuần .52
Chương 4: BÀN LUẬN. 53
4.1. Về đặc điểm chung .53
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, cân nặng, nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 53
4.1.2. Đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .54
4.1.3. Đặc điểm về sự phân bố bệnh tật, giới với các nhóm tuổi .55
4.1.4. Đặc điểm kích thước mạch máu trước phẫu thuật của giới, nguyên nhân gây bệnh và các nhóm tuổi .56
4.2. Sự trưởng thành của AVF sau phẫu thuật 57
4.2.1. Tỷ lệ AVF trưởng thành sau phẫu thuật .57
4.2.2. Về đặc điểm đường kính mạch máu trước phẫu thuật với sự trưởng thành của AVF .59
4.2.3. Sự thay đổi đường kính mạch máu với sự trưởng thành của AVF sau phẫu thuật 4 tuần, 8 tuần .61
4.2.4. Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy qua AVF sau phẫu thuật .62
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành mạch máu .65
4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố .68
KẾT LUẬN. .69
KIẾN NGHỊ .70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được thực hiện các biện pháp điều trị thay thế thận suy trên thế giới cũng như trong nước ngày càng gia tăng. Điều đó một phần là nhờ những tiến bộ khoa học trong lĩnh vực lọc máu ngoài thận, đời sống bệnh nhân lọc máu kéo dài hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi và điều quan trọng hơn là do sự phát triển kinh tế mà nhiều bệnh nhân thận suy có điều kiện tiếp cận với các phương pháp này. Hiện nay có ba phương pháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc [30].
Lọc máu thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ, trong năm 1995 có khoảng hơn 250000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thì gần 200000 người là lọc máu thận nhân tạo, 12000 người ghép thận, còn lại là lọc màng bụng [76]. Ở nước ta hiện nay, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng và ghép thận chưa nhiều thì lọc máu thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu duy trì cuộc sống của họ.
Để thực hiện được kỹ thuật thận nhân tạo cần có đường vào mạch máu tốt. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, thông động – tĩnh mạch tự thân là đường vào được sử dụng nhiều nhất. Do vậy, phẫu thuật tạo đường vào mạch máu và duy trì chức năng đường vào mạch máu sử dụng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo là rất quan trọng. Theo DOPPS, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là thông động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43% [47]. Thông động – tĩnh mạch tự thân được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy [52]. Sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, tình trạng bệnh tật của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thời gian và quan trọng nhất là chất lượng mạch máu trước phẫu thuật [16], [30], [52], [54]. Nhiều phương pháp xác định kích thước mạch máu và lưu lượng dòng chảy đã được sử dụng như chụp X-quang mạch máu, chụp CT scanner mạch, siêu âm doppler mạch. Tuy nhiên, siêu âm doppler mạch máu là phương pháp tốt nhất, rẻ nhất, an toàn nhất không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số trên.
Ở Việt Nam hiện nay đã có một số đề tài nghiên cứu về đường vào mạch máu ở các khía cạnh khác nhau như Nguyễn Thanh Hương (2006) nghiên cứu về biến đổi lưu lượng dòng chảy và hình thái của thông động – tĩnh mạch bằng siêu âm doppler mạch ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thanh Nhàn [5], Tô Văn Hải và Nguyễn Thị Thu Hương (2001) nghiên cứu biến chứng phù phổi cấp sau phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch từ 1 tháng đến 3 tháng [4]. Nhưng cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kích thước mạch máu trước phẫu thuật tạo thông động – tĩnh mạch và ảnh hưởng của nó tới tình trạng chức năng hệ thống tĩnh mạch sau mở thông, chưa có sự thống nhất về lưu lương dòng chảy tại tĩnh mạch dẫn lưu, thời gian cần thiết để mạch máu đạt yêu cầu và có thể sử dụng cho thận nhân tạo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích:
1- Đánh giá các thông số lâm sàng và siêu âm – Doppler của thông động tĩnh mạch sau mổ 4 tuần và 8 tuần.
2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mở thông động - tĩnh mạch.