Tiến Sĩ Đánh giá kết quả điều trị Lymphôm không Hodgkin ở người lớn

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Dịch tễ học 4
1.2 Nguyên nhân 6
1.3 Sinh bệnh học 8
1.4 Giải phẫu học và sinh học của sự biệt hóa tế bào lymphô 9
1.5 Phân loại và mô bệnh học LKH 16
1.6 Lâm sàng 30
1.7 Chẩn đoán – xếp giai đoạn 33
1.8 Yếu tố tiên lượng 36
1.9Điều trị 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ 60
Chương 4: BÀN LUẬN 97
KẾT LUẬN 136
KIẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm ác hay u lymphô ác tính là loại bệnh lý thường gặp trong nhóm
bệnh lý huyết học ác tính ở người lớn, bao gồm: lymphôm không Hodgkin (u
lymphô ác tính không Hodgkin) và lymphôm Hodgkin (u lymphô ác tính
Hodgkin). Lymphôm không Hodgkin (LKH) thường gặp hơn và nhiều gấp năm
lần lymphôm Hodgkin (LH) [87].
Lymphôm không Hodgkin là một nhóm bệnh lý ác tính không đồng nhất
do rối loạn tăng sinh dòng lymphô. Sự không đồng nhất biểu hiện ở diễn tiến lâm
sàng và đáp ứng điều trị [77]
Xuất độ và tử suất của LKH đều luôn cao, nằm trong 10 loại ung thư hàng
đầu thường gặp. Theo GLOBOCAN 2008, LKH tính trên cả thế giới có 356.000
trường hợp mới mắc (chiếm 2,8%) và 191.000 trường hợp tử vong (chiếm 2,3%)
[10]. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 2003-2004, xuất độ
chuẩn theo tuổi của LKH: nam là 4,5/100.000 dân; nữ là 3,0/100.000 dân [8].
LKH là một trong những bệnh lý ác tính có nhiều khả năng trị khỏi. Điều
trị LKH dựa vào loại mô bệnh học và giai đoạn, trong đó loại mô bệnh học là
quan trọng nhất. Qua nhiều nghiên cứu, dựa trên các bảng phân loại được sử dụng
trong khoảng 20 năm gần đây là Working Formulation (WF), REAL/WHO và
WHO, người ta nhận thấy các loại mô bệnh học của LKH tương ứng với ba diễn
tiến lâm sàng nhất định và có thể dựa vào đó để điều trị, bao gồm ba nhóm: diễn
tiến chậm, diễn tiến nhanh và diễn tiến rất nhanh [87].
LKH diễn tiến chậm là nhóm bệnh có tiên lượng tốt (từ nhóm A đến nhóm
E trong phân loại WF), nếu không điều trị thời gian sống còn trung bình vài năm,
có thể đến 10 năm và thường không thể trị khỏi nếu bệnh ở giai đoạn tiến xa. Ở
nhóm này, giai đoạn sớm I-II có thể kiểm soát bằng xạ trị đơn thuần hay phối
hợp giữa hóa trị phác đồ CHOP và xạ trị [38],[44],[77],[78].
LKH diễn tiến nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu hơn (từ nhóm F đến
nhóm H trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tháng nếu không
điều trị. Tuy nhiên, đây là nhóm có thể trị khỏi với phác đồ CHOP cho tỉ lệ đáp
ứng hoàn toàn 30-60%, sống còn toàn bộ 5 năm 50-60% [43].
LKH diễn tiến rất nhanh là nhóm bệnh có tiên lượng xấu nhất (tương ứng
với hai nhóm I và J trong phân loại WF), thời gian sống còn trung bình vài tuần
nếu không điều trị. Việc điều trị bao gồm sử dụng phác đồ giống như điều trị
bệnh bạch cầu lymphô cấp hoặc những phác đồ tăng cường liều và điều trị phòng
ngừa hệ thần kinh trung ương là cần thiết [91].
Trên thế giới, đã có rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về
LKH. Hiện nay, các nghiên cứu này chủ yếu chia ra làm hai nhóm: hoặc là tập
trung vào một loại mô bệnh học của LKH (trước kia theo phân loại WF, còn gần
đây thường theo phân loại REAL hay WHO); hoặc là tập trung vào bệnh
lymphôm theo diễn tiến lâm sàng (LKH diễn tiến chậm, nhanh hay rất nhanh).
Tại nước ta, từ trước đến nay đã có các công trình nghiên cứu đánh giá mô
bệnh học của LKH theo phân loại WF [2],[13] hay theo phân loại mới WHO [12]
như u lymphơ ác tính khơng Hodgkin tế bào B lớn; tuy nhiên chưa có công trình
nào nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng. Do tình hình thực tế, đa số các
bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam chưa áp dụng các phương pháp chẩn
đốn và điều trị mới, nên chúng tôi không thể phân loại bệnh nhân LKH theo
bảng phân loại mới WHO, cũng như không thể áp dụng các phương pháp điều trị
nhắm đích như rituximab-một kháng thể đơn dòng kháng CD20.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn nghiên cứu LKH theo diễn tiến lâm sàng;
không theo từng thể mô bệnh học; phù hợp với điều kiện thực tế của đa số các bệnh viện có điều trị ung thư tại Việt Nam và cũng chưa có tác giả nào trong nước nghiên cứu về vấn đề này. Vấn đề đặt ra, việc chia LKH ra ba nhóm theo
diễn tiến lâm sàng thì có gì khác biệt và ảnh hưởng đến chẩn đoán, kết quả điều
trị như thế nào? Đó là vấn đề cấp thiết của đề tài.
Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh
giá kết quả điều trị theo dõi sau 5 năm của LKH ở người lớn được chia làm ba
nhóm trên lâm sàng: nhóm diễn tiến chậm (NDTC), nhóm diễn tiến nhanh
(NDTN) và nhóm diễn tiến rất nhanh (NDTRN). Đây cũng là đóng góp mới của
nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sátđcác đặc điểm dịch tễ, lâm sàng – bệnh học, phương pháp chẩn
đoán và loại mô bệnh học thu được để phân ra ba nhóm trên lâm sàng: NDTC,
NDTN và NDTRN.
2. Đánh giá tỉ lệ đáp ứng điều trị, xác suất sống còn toàn bộ 5 năm và
sống còn không bệnh 5 năm của riêng