Tiến Sĩ Đánh giá kết quả điều trị kết hợp kháng thể đơn dòng Nimotuzumab-Hóa xạ trị ung thư biểu mô vảy vùng

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu vùng đầu cổ 3
1.1.1. Khoang miệng 3
1.1.2. Hầu 3
1.1.3. Thanh quản . 4
1.2. Yếu tố nguy cơ 5
1.3. Dịch tễ . 5
1.4. Tiến triển tự nhiên của bệnh . 7
1.5. Chẩn đoán xác định 8
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng . 8
1.5.2. Cận lâm sàng 10
1.6. Chẩn đoán giai đoạn . 14
1.7. Điều trị 19
1.7.1. Phẫu thuật . 19
1.7.2. Xạ trị . 21
1.7.3. Điều trị hóa chất . 23
1.7.4. Điều trị đích 25
1.7.5. Chỉ định điều trị theo từng vị trí u nguyên phát . 33
1.7.6. Chỉ định điều trị theo giai đoạn bệnh . 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 37
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu . 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu 38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 39
2.3.3. Các bước tiến hành . 40
2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu . 48
2.3.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 52
2.4. Xử lý số liệu 53
2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu . 53
2.6. Đạo đức nghiên cứu 53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . . 56
3.1. Đặc điểm chung 56
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính . 56
3.1.2. Tiền sử bệnh tật, hút thuốc, uống rượu 57
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 58
3.1.4. Triệu chứng cơ năng . 59
3.1.5. Đặc điểm khối u . 60
1.3.6. Đặc điểm di căn hạch . 61
1.3.7. TNM, chẩn đoán giai đoạn, mô bệnh học, đánh giá toàn trạng . 62
3.2. Đánh giá kết quả điều trị . 64
3.2.1. Đánh giá đáp ứng . 64
3.2.2. Đánh giá về tái phát tại chỗ, tại vùng . 69
3.2.3. Đánh giá về di căn 70
3.2.4. Đánh giá kết quả sống còn toàn bộ 70
3.2.5. Đánh giá thời gian sống không tiến triển . 77
3.2.6. Phân tích đa biến về thời gian sống toàn bộ . 83
3.3. Đánh giá các tác dụng không mong muốn sớm 84
3.3.1. Phản ứng do truyền kháng thể đơn dòng 84
3.3.2. Độc tính trên hệ tạo huyết 85
3.3.3. Độc tính ngoài hệ tạo huyết . 86
3.3.4. Ảnh hưởng lên quá trình điều trị của tác dụng không mong muốn 87
Chương 4: BÀN LUẬN . 88
4.1. Đặc điểm chung 88
4.2. Phương pháp điều trị . 92
4.3. Kết quả điều trị . 94
4.3.1. Đáp ứng điều trị 94
4.3.2. Tỷ lệ tái phát và di căn . 98
4.3.3. Tỷ lệ sống còn 99
4.3.4. Tác dụng không mong muốn 106
4.4. Phương pháp nghiên cứu 114
4.5. Điểm mới và khả năng áp dụng thực tế của luận án . 118
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ . 122
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đầu cổ (UTĐC) là một nhóm bệnh ung thư (UT) xuất phát từ
những vị trí khác nhau ở đường hô hấp và tiêu hoá trên. Những UT này có
nhiều điểm chung về sinh bệnh học, dịch tễ, lâm sàng và điều trị. Bệnh chiếm
10% trong tổng số các loại UT. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 41.000 trường
hợp bệnh mới mắc và 12.000 ca chết vì bệnh [1]. Tại Việt Nam UT vòm mũi
họng là bệnh hay gặp nhất trong các UTĐC và là một trong mười loại bệnh
hay gặp ở nam, còn UT khoang miệng là một trong mười loại UT hay gặp ở
nữ [2].
Hầu hết các khối u ác tính vùng đầu cổ xuất phát từ biểu mô bề mặt
nên có tới hơn 90% số trường hợp là ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy
hoặc các biến thể của nó như u biểu mô dạng lymphô, UTBM tế bào hình
thoi, UTBM dạng mụn cơm, UTBM không biệt hoá. Trên toàn thế giới, nguy
cơ mắc UTBM tế bào vảy ở đầu cổ là khoảng 50.000 trường hợp mỗi năm.
Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 50, với tỷ lệ nam/nữ khoảng 2,5/1. Hút thuốc,
uống rượu, nhiễm virus HPV, EBV là những yếu tố nguy cơ thường gặp.
Với đặc điểm giải phẫu phức tạp, UTĐC rất khó được chẩn đoán sớm
do các triệu chứng thường không đặc hiệu, bệnh nhân (BN) có khi phải điều
trị kháng sinh một thời gian dài với chẩn đoán là viêm tai, viêm họng, đến
khi phát hiện ra bệnh thì thường đã ở giai đoạn muộn, rất khó khăn cho điều
trị do khối u xâm lấn rộng và thể trạng suy yếu.
Điều trị (ĐT) UTĐC phải tuỳ thuộc vào vị trí giải phẫu và giai đoạn
bệnh. Phẫu thuật (PT) và xạ trị (XT) được xem là phương thức điều trị hiệu
quả cho giai đoạn I và II ở nhiều vị trí. Đối với những trường hợp tổn thương
lan tràn tại vùng, điều trị đa phương thức thường được chỉ định. Những thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có áp dụng hoá xạ trị (HXT) đồng thời cho
UTĐC loại tế bào vảy giai đoạn lan rộng tại vùng đều chỉ ra một sự khác biệt
có ý nghĩa về sống thêm so với XT đơn thuần [3],[4],[5]. Từ lợi ích được
chứng minh, HXT có Cisplatin đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến đối
với giai đoạn không mổ được.
Hơn 90% UTBM tế bào vảy của đầu cổ có bộc lộ thụ thể yếu tố phát
triển biểu bì (epidermal growth factor receptor - EGFR) [6]. Sự bộc lộ thụ thể
này thường liên quan với một kết quả điều trị và sống thêm kém [7],[8]. Các
tác nhân chặn EGFR làm tăng nhạy cảm của khối u với XT và tăng hiệu quả
của hoá trị (HT) trên các nghiên cứu tiền lâm sàng [9]. Theo một thử nghiệm
lâm sàng phase III, Cetuximab kết hợp với XT đã cải thiện một cách có ý
nghĩa tỷ lệ kiểm soát tại vùng và thời gian sống thêm [10].
Với cơ chế tác dụng tương tự Cetuximab, kháng thể đơn dòng
Nimotuzumab là một IgG1 ở thể khảm người-chuột nên có những nghiên cứu
cho thấy giảm đáng kể tác dụng không mong muốn trên da so với Cetuximab
[11]. Vai trò của Nimotuzumab trong UTBM tế bào vảy vùng đầu cổ đã được
chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng [12],[13],[14]. Qua đó cho thấy
Nimotuzumab được dung nạp tốt và cho hiệu quả điều trị cao khi phối hợp
với XT hoặc HXT.
Tại Việt Nam, Nimotuzumab đã được bắt đầu áp dụng điều trị từ 2009
và đã thu được những kết quả bước đầu. Vì là một thuốc mới nên cho tới nay
chưa có một nghiên cứu trong nước nào đề cập đến hiệu quả và tính an toàn
của thuốc đối với UTĐC. Để có thêm những đánh giá cụ thể hơn về vai trò
điều trị của Nimotuzumab, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ Nimotuzumab - hoá xạ trị đối
với ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ giai đoạn III, IVA, IVB
tại Bệnh viện K từ 6/2010 đến 6/2013.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị trên.