Tiến Sĩ Đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày loại V-VI theo Schatzker bằng kết hợp xương tối thiểu và cố đ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY VÀ KHỚP GỐI 4
1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương chày . 4
1.1.2. Sơ lược giải phẫu khớp gối . 6
1.1.3. Vùng khoeo 9
1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối . 10
1.1.5. Chức năng vận động khớp gối 10
1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY 11
1.2.1. Chẩn đoán gãy mâm chày và vai trò của CT scan . 11
1.2.2. Chẩn đoán tổn thương phối hợp và vai trò của MRI . 12
1.2.3 Phân loại gãy mâm chày . 13
1.2.4 Phân loại tổn thương mô mềm 17
1.2.5 Biến chứng của gãy mâm chày . 18
1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY LOẠI V-VI 19
1.3.1 Mục tiêu và chỉ định điều trị . 19
1.3.2 Các phương pháp điều trị . 21
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY LOẠI V-VI
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI 27


1.4.1 Nắn kín trong gãy mâm chày 28
1.4.2 Kết hợp xương tối thiểu và ghép xương 29
1.4.3 Kết quả điều trị của phương pháp kết hợp xương tối thiểu và CĐN
. 30
1.4.4 Biến chứng của phương pháp điều trị . 34
1.4.5 Thoái hóa khớp gối sau chấn thương gãy mâm chày 35
1.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . 37
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 40
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU . 40
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu 40
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu . 40
2.3 CỠ MẪU . 41
2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU . 42
2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU . 42
2.5.1 Cách tiến hành nghiên cứu . 42
2.5.2 Phương pháp đánh giá kết quả 62
2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 66
2.6.1 Các biến số trong nghiên cứu . 66
2.6.2 Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu . 69
2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU . 72
2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 72
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 74
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 74
3.1.1. Tuổi và giới 74
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương 75


3.1.3. Tổn thương cấu trúc quanh mâm chày 76
3.1.4. Đặc điểm tổn thương mâm chày trên X-quang trước mổ 76
3.1.5. Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi được phẫu thuật 79
3.1.6. Thời gian theo dõi bệnh nhân . 79
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 79
3.2.1. Kết quả của phương pháp nắn chỉnh mâm chày trên bàn chỉnh
hình 79
3.2.2. Kết quả liền xương 87
3.2.3. Kết quả phục hồi giải phẫu mâm chày . 89
3.2.4. Kết quả chức năng . 96
3.2.5. Biến chứng của phương pháp điều trị 100
3.3. THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU GÃY MÂM CHÀY . 105
3.3.1. Tỷ lệ thoái hóa khớp gối 105
3.3.2. Diễn tiến của thoái hóa khớp gối . 105
3.3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa khớp gối của chân gãy 110
Chương 4 BÀN LUẬN 114
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 114
4.1.1. Tuổi và giới 114
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương 115
4.1.3. Tổn thương cấu trúc quanh mâm chày và chèn ép khoang 116
4.1.4. Đặc điểm tổn thương mâm chày trên X-quang trước mổ 120
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 123
4.2.1. Kết quả của phương pháp nắn mâm chày trên bàn chỉnh hình . 123
4.2.2. Kết quả liền xương 129
4.2.3. Kết quả phục hồi giải phẫu mâm chày . 131
4.2.4. Kết quả chức năng . 133
3.2.5. Biến chứng của phương pháp điều trị 137


4.3. THOÁI HÓA KHỚP GỐI SAU GÃY MÂM CHÀY 142
4.3.1. Tỷ lệ thoái hóa khớp gối 142
4.3.2. Diễn tiến của thoái hóa khớp gối . 144
4.3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến thoái hóa khớp gối của chân gãy 145
KẾT LUẬN . 149
KIẾN NGHỊ 151

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bệnh án minh họa
Phụ lục 2. Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đầy đủ
AO-ASIF
Arbeitsgemeinschaft fuer
Osteosynthesefragen - Association for
the Study of Internal Fixation.
BN Bệnh nhân
CĐN Cố định ngoài
CI Confidence interval
CT scan Chụp cắt lớp vi tính
DCCS Dây chằng chéo sau
DCCT Dây chằng chéo trước
KHX Kết hợp xương
KTC 95% Khoảng tin cậy 95%
MRI Hình ảnh cộng hưởng từ
NC Nghiên cứu
OR Tỷ số chênh
p Trị số p
THKG Thoái hóa khớp gối
TNLĐ Tai nạn lao động
TNGT Tai nạn giao thông
XQ X-quang



DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Co ngắn gân gót Achilles tendon contracture
Độ lún mặt khớp Articular step-off
Bề rộng mâm chày Condylar widening
Gai xương Osteophyte
Ghép xương mào chậu Iliac crest bone grafting
Góc chày đùi Femoral-tibial angle
Hẹp khe khớp Joint space narrows
Kết hợp xương bên trong tối thiểu Minimal internal fixation
Khung cố định ngoài dạng vòng Circular external fixation
Khung cố định ngoài một bên Unilateral external fixation
Nang dưới sụn Subchondral cyst
Nẹp chống trượt Anti-glide plate
Nhiễm trùng chân đinh Pin track infection
Rạch giải ép khoang Fasciotomy
Thoái hóa khớp sau chấn thương Post-traumatic osteoarthritis
Xơ cứng xương dưới sụn Subchondral sclerosis


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số TT Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Bảng phân loại thoái hóa khớp gối của Brandt . 36
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá X- quang của Honkonen - Javinen 39
Bảng 2.1 Thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ (1989) 64
Bảng 2.2 Mức độ thoái hóa khớp trên phim X-quang theo Tscherne . 65
Bảng 2.3 Bảng tổng hợp các biến số nghiên cứu 66
Bảng 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân . 74
Bảng 3.2 Loại gãy mâm chày theo giới 75
Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 75
Bảng 3.4 Loại gãy mâm chày theo nguyên nhân chấn thương . 75
Bảng 3.5 Tổn thương cấu trúc quanh mâm chày 76
Bảng 3.6 Mức độ lún mâm chày ngoài trước mổ . 77
Bảng 3.7 Mức độ lún mâm chày trong trước mổ 77
Bảng 3.8 Mức độ tăng bề rộng của mâm chày
trên bình diện mặt trước mổ 78
Bảng 3.9 Mức độ tăng bề rộng của mâm chày
trên bình diện bên trước mổ 78
Bảng 3.10 Thời gian từ khi bị gãy xương đến khi được phẫu thuật 79
Bảng 3.11 Thời gian theo dõi bệnh nhân . 79
Bảng 3.12 Tỷ lệ nắn kín thành công của phương pháp nắn chỉnh 80
Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng dụng cụ kết hợp xương tối thiểu . 80
Bảng 3.14 Tỷ lệ ghép xương tự thân vào ổ gãy 81
Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật theo loại gãy 81
Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật với chèn ép khoang . 82
Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật theo phương pháp nắn xương 82


Số TT Tên bảng Trang
Bảng 3.18 Mức độ lún mâm chày ngoài ngay sau mổ 83
Bảng 3.19 So sánh độ lún mâm chày ngoài trước và ngay sau mổ . 83
Bảng 3.20 Mức độ lún mâm chày trong ngay sau mổ 84
Bảng 3.21 So sánh mức độ lún mâm chày trong trước và ngay sau mổ 84
Bảng 3.22 Mức độ tăng bề rộng mâm chày
trên bình diện mặt ngay sau mổ 85
Bảng 3.23 So sánh tăng bề rộng mâm chày
trên bình diện mặt trước và ngay sau mổ . 85
Bảng 3.24 Mức độ tăng bề rộng mâm chày
trên bình diện bên ngay sau mổ . 86
Bảng 3.25 So sánh tăng bề rộng mâm chày trên bình diện bên
trước và ngay sau mổ 86
Bảng 3.26 Độ khác biệt góc chày đùi ngay sau mổ 87
Bảng 3.27 Thời gian liền xương theo phân loại gãy xương 87
Bảng 3.28 Thời gian liền xương theo phương pháp nắn xương 88
Bảng 3.29 Thời gian mang khung cố định ngoài 88
Bảng 3.30 Độ lún mâm chày ngoài trung bình tại các thời điểm theo dõi 89
Bảng 3.31 Độ lún mâm chày trong trung bình tại các thời điểm theo dõi . 90
Bảng 3.32 Độ tăng bề rộng mâm chày trên bình diện mặt
tại các thời điểm . 91
Bảng 3.33 Độ tăng bề rộng mâm chày trên bình diện bên
tại các thời điểm 91
Bảng 3.34 So sánh độ khác biệt góc chày đùi
tại thời điểm 6 tháng với ngay sau mổ 92


Số TT Tên bảng Trang
Bảng 3.35 Khác biệt góc chày đùi tại các thời điểm theo dõi . 93
Bảng 3.36 Độ vững khớp gối khi làm test ngăn kéo tại các thời điểm 94
Bảng 3.37 Độ vững khớp gối khi làm test dạng khép tại các thời điểm 95
Bảng 3.38 Biên độ vận động khớp gối
lúc 12 tháng và thời gian liền xương . 96
Bảng 3.39 Biên độ vận động khớp gối tại các thời điểm theo dõi 96
Bảng 3.40 Điểm khớp gối tại các thời điểm theo dõi . 97
Bảng 3.41 So sánh điểm khớp gối tại thời điểm 24 tháng
và lần khám cuối với thời điểm 12 tháng 98
Bảng 3.42 Điểm chức năng khớp gối tại các thời điểm theo dõi 98
Bảng 3.43 So sánh điểm chức năng khớp gối tại thời điểm 24 tháng
và lần khám cuối với thời điểm 12 tháng 99
Bảng 3.44 Biến chứng của phương pháp điều trị . 100
Bảng 3.45 Thời điểm xảy ra nhiễm trùng chân đinh 101
Bảng 3.46 Thời điểm xảy ra biến chứng co ngắn gân gót 102
Bảng 3.47 Mối liên quan giữa biến chứng co ngắn gân gót
với tổn thương mâm chày ngay sau mổ . 103
Bảng 3.48 Di lệch tồn tại ở các trường hợp bị can lệch 104
Bảng 3.49 Tỷ lệ thoái hóa khớp gối tại thời điểm khám cuối
trên phim X-quang 105
Bảng 3.50 Diễn tiến của độ thoái hóa khớp gối chân gãy
từ thời điểm 24 tháng đến lần khám cuối 106
Bảng 3.51 Diễn tiến của độ thoái hóa khớp gối chân không gãy
từ thời điểm 24 tháng đến lần khám cuối 107


Số TT Tên bảng Trang
Bảng 3.52 Mối tương quan độ THKG chân không gãy
và độ THKG chân gãy ở thời điểm khám cuối 109
Bảng 3.53 Kết quả phân tích đơn biến mối liên quan
giữa các yếu tố với hậu quả thoái hóa khớp gối chân gãy 110
Bảng 3.54 Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa khớp gối
của chân gãy với các yếu tố tổn thương mâm chày . 112



DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Số TT Tên sơ đồ - biểu đồ Trang
Sơ đồ 2.1 Các bước nắn chỉnh và kết hợp xương đối với
gãy lún mặt khớp mâm chày 45
Sơ đồ 2.2 Các bước nắn chỉnh và kết hợp xương đối với
gãy toác mâm chày 46
Biểu đồ 3.1 Phương trình hồi quy tuyến tính độ thoái hóa khớp gối
chân gãy lúc 24 tháng và lần khám cuối 107
Biểu đồ 3.2 Phương trình hồi quy tuyến tính độ thoái hóa khớp gối
chân không gãy lúc 24 tháng và lần khám cuối . 108
Biểu đồ 3.3 Phương trình hồi quy tuyến tính độ thoái hóa khớp gối
chân gãy và chân không gãy tại lần khám cuối . 109




DANH MỤC CÁC HÌNH
Số TT Tên hình Trang
Hình 1.1 Hình mâm chày nhìn từ trên xuống . 4
Hình 1.2 Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục giải phẫu đùi 6
Hình 1.3 Gối bên phải trong tư thế gấp 8
Hình 1.4 Hệ mạch máu và thần kinh khoeo . 9
Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày của Schatzker 14
Hình 1.6 Phân loại gãy đầu trên xương chày theo AO – ASIF . 15
Hình 1.7 Phân loại gãy mâm chày của Hohl năm 1991 . 16
Hình 1.8 Nẹp nhỏ chống trượt (A) hoặc cố định ngoài (B)
dùng để thay thế nẹp nâng đỡ ở mâm chày trong 24
Hình 1.9 Hai loại khung cố định ngoài hybrid
được dùng điều trị gãy mâm chày . 26
Hình 1.10 Kỹ thuật nắn kín nâng chỗ lún mâm chày . 29
Hình 2.1 Các loại kìm có mấu nhọn và nút chặn ở mấu
để kẹp nắn chỉnh kín các mảnh gãy mâm chày 44
Hình 2.2 Dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu . 44
Hình 2.3 Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình, chân tổn thương
được kéo dọc trục, thực hiện nắn kín dưới C-arm . 48
Hình 2.4 Kỹ thuật nắn xương bằng cách dùng kìm có mấu nhọn
để ép mảnh gãy vào, trong khi chân vẫn được kéo dọc trục 51
Hình 2.5 Vị trí bắt vít xốp và xuyên đinh Kirschner 52
Hình 2.6 Mặt cắt ngang qua hai mâm chày, hướng xuyên kim
an toàn là 100
o
- 310
o
và 260
o
- 60
o
. 54



Số TT Tên hình Trang
Hình 2.7 Vị trí và hướng của ba đinh Kirschner ở vòng đầu tiên . 55
Hình 2.8 Máy C-arm kiểm tra kết quả nắn, quá trình
kết hợp xương tối thiểu và kết quả cuối cuộc mổ 57
Hình 2.9 Màn hình máy C-arm cho thấy các mảnh gãy đã được
nắn và cố định đạt yêu cầu . 58
Hình 2.10 Chọc hút máu tụ trong khớp gối khi kết thúc cuộc mổ 58
Hình 2.11 Chân bệnh nhân được kê cao và cho tập gồng cơ, tập gấp duỗi
khớp cổ chân ngay ngày đầu sau mổ . 59
Hình 2.12 Cách xác định độ lún mâm chày trên X-quang 70
Hình 2.13 Cách xác định bề rộng mâm chày ở chân gãy . 71
Hình 2.14 Cách xác định góc chày đùi 71








1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn
đến đau khớp gối kéo dài, giới hạn vận động gấp duỗi khớp gối, thoái hóa
khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi cứng khớp, làm mất chức năng của
khớp gối, ảnh hưởng đến mọi hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân.
Theo y văn thế giới, gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tất cả các gãy
xương và khoảng 8% gãy xương ở người lớn tuổi [52]. Ở nước ta hiện nay
chấn thương vùng gối này càng nhiều do nhiều nguyên nhân khác nhau như
tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chấn thương thể thao. Trong đó gãy mâm
chày chiếm một tỷ lệ đáng kể và thường là do tai nạn xe máy. Tại Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2012 có 230 trường
hợp gãy mâm chày [1]. Bệnh nhân thường là đang trong độ tuổi lao động, vì
vậy việc tìm một phương pháp điều trị tốt nhất để trả họ về với cuộc sống lao
động bình thường là việc rất cần thiết và có ý nghĩa lớn.
Gãy mâm chày có nhiều hình thái, mức độ tổn thương mặt khớp và
mức độ di lệch khác nhau. Trong đó gãy mâm chày loại V và loại VI theo
phân loại Schatzker là loại gãy có nhiều tổn thương nặng và phức tạp, thường
là do lực chấn thương lớn gây ra. Mục tiêu điều trị gãy mâm chày bao gồm
phục hồi mặt khớp, giữ đúng trục cơ học, bảo tồn hệ thống gấp duỗi và giữ
vững khớp gối, phục hồi chức năng vận động, giảm nguy cơ thoái hóa khớp
sau chấn thương [108],[123].
Đối với gãy mâm chày loại V và VI theo phân loại Schatzker, việc đạt
được mục tiêu điều trị như trên là không dễ vì khó nắn chỉnh và cố định
xương gãy cho thật tốt. Thêm vào đó còn có các tổn thương mô mềm ở vùng
gối làm cho việc điều trị càng thêm khó khăn. Vì vậy điều trị gãy xương phức
tạp vùng mâm chày hiện vẫn còn là một thách thức đối với các phẫu thuật 2


viên chấn thương chỉnh hình [31],[34]. Theo báo cáo của nhiều tác giả, có
khoảng 10% số trường hợp gãy mâm chày được điều trị phẫu thuật đã không
đạt được yêu cầu phục hồi về hình thái giải phẫu và chức năng của khớp gối
[15],[46]. Điều trị phẫu thuật mở nắn kết hợp xương kinh điển bằng nẹp vít
cho gãy mâm chày loại V-VI thì làm tổn thương thêm hệ thống gấp duỗi gối
và có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao [122]. Xuất phát từ khó khăn này, kỹ
thuật nắn kín nhờ vào tác dụng định hướng của dây chằng bao khớp được áp
dụng để nắn mâm chày [122]. Để kiểm tra kết quả nắn kín đa số tác giả sử
dụng máy C-arm hỗ trợ; một số tác giả khác sử dụng nội soi khớp gối hỗ trợ
[3],[31],[34],[84]. Thêm một vấn đề phát sinh là phải tìm phương pháp cố
định xương đảm bảo được các yêu cầu của điều trị bằng nắn kín. Phương
pháp kết hợp xương tối thiểu bên trong bằng vít kèm khung cố định ngoài
dạng vòng và phương pháp nẹp khóa với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu là hai giải
pháp cho vấn đề cố định xương vẫn đang được nghiên cứu.
Theo y văn thế giới, phương pháp điều trị gãy mâm chày phức tạp bằng
nắn kín kết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài đã được nhiều báo cáo đề
cập đến. Kết quả đạt được khá khả quan vì giảm được sang chấn mô mềm mà
vẫn đạt được yêu cầu cố định ổ gãy tốt [37],[67],[79],[86],[119].
Tại Việt Nam, phương pháp điều trị gãy mâm chày loại V-VI bằng kết
hợp xương tối thiểu và cố định ngoài Ilizarov được tác giả Hoàng Đức Thái
báo cáo năm 2004 với kết quả bước đầu khả quan [12]. Những kết quả thành
công bước đầu khi điều trị theo phương pháp này với thời gian theo dõi ngắn
cũng đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác[7]. Năm 2010, tác giả
Nguyễn Đình Phú giới thiệu một khung cố định ngoài mới cải biên, được sử
dụng trong điều trị gãy mâm chày loại V-VI, kết quả đạt được rất tốt. Nghiên
cứu này tập trung khía cạnh đánh giá hiệu quả của một khung cố định ngoài
mới. Vẫn còn một số vấn đề trong thực tế điều trị mà tác giả Nguyễn Đình 3


Phú chưa đào sâu nghiên cứu. Vì vậy vẫn cần thiết nghiên cứu sâu và tỉ mỉ
thêm một số vấn đề nhằm tìm ra giải pháp hữu hiệu để nâng cao hiệu quả điều
trị loại gãy mâm chày V-VI phức tạp này.
Tóm lại, hiện nay phương pháp điều trị có hiệu quả nhất cho loại gãy
kín mâm chày loại Schatzker V-VI vẫn đang được các nước có nền y học phát
triển nghiên cứu và tranh luận. Hai phương pháp được nhiều tác giả trên thế
giới thừa nhận có hiệu quả đó là: phẫu thuật nắn chỉnh mở kết hợp xương nẹp
khóa; nắn chỉnh kín hết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài. Ở Việt Nam đã
có nhiều đề tài nghiên cứu điều trị cho loại gãy kín mâm chày loại Schatzker
V-VI, tuy nhiên các đề tài trước đó số liệu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi sau
phẫu thuật còn ngắn, chưa nghiên cứu sâu độ lún của mâm chày sau nắn
chỉnh, những yếu tố liên quan đến thoái hóa khớp sau chấn thương.
Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh
giá kết quả điều trị gãy mâm chày loại V-VI theo Schatzker bằng kết hợp
xương tối thiểu và cố định ngoài dạng vòng dưới màn tăng sáng” nhằm đạt
được các mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá kết quả và biến chứng của phương pháp điều trị gãy mâm
chày loại V-VI bằng kết hợp xương tối thiểu và cố định ngoài dạng vòng dưới
màn tăng sáng.
2. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thoái hóa khớp gối
trong trường hợp gãy mâm chày loại V-VI.