Thạc Sĩ Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trư

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Y HỌC
NĂM 2011

MỤC LỤC

trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng 3
1.2. Sự thụ thai và hình thành nguyên bào nuôi 3
1.2.1. Sự thụ thai 3
1.2.2. Quá trình hình thành nguyên bào nuôi 4
1.2.3. Tác động của nguyên bào nuôi trong cơ thể người mẹ 5
1.3. Hình thái, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý nguyên bào nuôi 5
1.3.1. Phân loại các bệnh nguyên bào nuôi 5
1.3.2. Những yếu tố tiên lượng trong bệnh nguyên bào nuôi 9
1.4. Phân loại về lâm sàng 11
1.4.1. Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - G.T.D) 12
1.4.2. U nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Tumour - G.T.T) 12
1.4.3. Bệnh nguyên bào nuôi có di căn (Metastatic Trophoblastic Disease-M.T.D) 12
1.5. Phân loại về mô bệnh học và hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi 12
1.5.1. Chửa trứng (Hydatidiforme mole) 12
1.5.2. Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) 14
1.5.3. Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) 15
1.5.4. U nguyên bào nuôi vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic Tumor) 17
1.6.Triệu chứng chẩn đoán và điều trị các hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi. 17
1.6.1. Chửa trứng 17
1.6.2. Chửa trứng xâm lấn 19
1.6.3. Ung thư nguyên bào nuôi 19
1.6.4. U nguyên bào nuôi vị trí rau 20
1.6.5. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại 20
1.7. Xác định các yếu tố dịch tễ ở các bệnh nhân chửa trứng có nguy cơ bị ung thư nguyên bào nuôi 21
1.7.1. Môi trường liên quan giữa địa lý và bệnh nguyên bào nuôi 21
1.7.2. Mối liên quan giữa tuổi và bệnh nguyên bào nuôi 21
1.7.3 Tiền sử sinh đẻ và bệnh nguyên bào nuôi 22
1.7.4. Mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng, môi trường sống và bệnh nguyên bào nuôi 22
1.7.5. Các kháng nguyên tương đồng và bệnh nguyên bào nuôi 22
1.7.6. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau nạo chửa trứng 23
1.7.7. Một số yếu tố khác và các chất nội tiết ngoại sinh 24
1.8. hCG và diễn tiến bệnh lý nguyên bào nuôi 24
1.8.1. Xét nghiệm hCG 24
1.8.2. Chất chỉ điểm của khối u và ứng dụng trong xét nghiệm theo dõi hoạt động của bệnh nguyên bào nuôi 25
1.8.3. Nguyên bào nuôi và sự chế tiết hCG 26
1.8.4. Độ nhạy của xét nghiệm hCG 26
1.8.5. Đánh giá kết quả sau điều trị bệnh chửa trứng dựa vào diễn biến nồng độ hCG và ngưỡng khỏi của bệnh nguyên bào nuôi cùng một số yếu tố liên quan đến sự tái phát của bệnh 27
1.9. Tình hình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi tại Việt Nam 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.1.3. Chọn mẫu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 30
2.2.2. Cách thức tiến hành 32
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung 41
3.1.1. Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần 41
3.1.2. Đặc điểm về tuổi 42
3.1.3. Đặc điểm về địa bàn cư trú 43
3.1.4. Đặc điểm về tiền sử sản khoa và tiền sử phụ khoa 43
3.1.5. Các đặc điểm khác 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng 46
3.2.1. Đặc điểm chung về lâm sàng sau điều trị chửa trứng 46
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng sau điều trị nạo hút trứng 47
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng sau mổ cắt tử cung các trường hợp chửa trứng nguy cơ hoặc biến chứng u nguyên bào nuôi. 47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng 48
3.3.1. Đặc điểm các xét nghiệm cơ bản thông thường 48
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng về protenin niệu, siêu âm phụ khoa và X quang phổi sau điều trị chửa trứng 50
3.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng 50
3.3.4. Diễn biến nồng độ Beta-hCG sau điều trị chửa trứng 51
3.4. Kết quả điều trị 54
3.4.1. Diễn biến kết quả điều trị 54
3.4.2. Tác dụng phụ của hoá chất điều trị 57
3.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng 57
3.6. Thời gian điều trị 58

Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59
4.1.1. Tỷ lệ bệnh của CTTP và CTBP 59
4.1.2. Mối liên quan với tuổi của trường hợp chửa trứng 60
4.1.3. Một số yếu tố không liên quan với tình trạng CTTP và CTBP sau điều trị chửa trứng 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng về một số yếu tố có liên quan với tình trạng CTTP và CTBP sau khi loại bỏ chửa trứng 61
4.2.1. Triệu chứng và thời gian ra máu âm đạo sau khi loại bỏ thai trứng 61
4.2.2. Nang hoàng tuyến sau nạo chửa trứng 63
4.2.3. Co hồi tử cung sau khi nạo thai trứng 65
4.2.4. Tình trạng mỏm cắt âm đạo sau mổ cắt tử cung 65
4.2.5. Mối liên quan giữa nhân di căn và nồng độ Beta - hCG huyết thanh sau nạo chửa trứng 66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng 68
4.3.1. Đặc điểm các xét nghiệm thông thường và chẩn đoán hình ảnh sau điều trị chửa trứng 68
4.3.2. Diễn biến bình thường và bất thường của Beta - hCG sau nạo chửa trứng 68
4.3.3. Giá trị của Beta - hCG sau nạo chửa trứng so với một số triệu chứng lâm sàng khác trong chẩn đoán biến chứng u nguyên bào nuôi 72
4.3.4. Mối liên quan giữa giải phẫu bệnh lý và biến chứng chửa trứng sau khi loại bỏ thai trứng 73
4.3.5. Liên quan đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa CTTP và CTBP sau loại bỏ chửa trứng 75
4.4. Kết quả điều trị 77
4.4.1. Tỷ lệ biến chứng UNBN sau loại bỏ chửa trứng 77
4.4.2. Tác dụng phụ của hóa chất điều trị 79
4.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài của các phương pháp loại bỏ chửa trứng 80
4.4.4. Thời gian điều trị 82
4.4.5. Một số yếu tố liên quan đến sự tái phát u nguyên bào nuôi 82
4.4.6 Tiêu chuẩn can thiệp và theo dõi bệnh nguyên bào nuôi sau khi beta hCG trở về bình thường < 5IU 83
4.4.7. Tỷ lệ tử vong 84
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa trứng là một trong những hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi. Đây là một căn bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh sản và hạnh phúc của người phụ nữ. Chửa trứng là dạng lành tính và một số dạng khác có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn và ác tính thật sự như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vị trí rau. Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng là 1/456 phụ nữ có thai. bệnh nguyên bào nuôi ở các nước Đông Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ 1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai. Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp hơn 0,2/1000 phụ nữ có thai. Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% và ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40. Sau các trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi là 1/150000. Về phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau khi loại bỏ thai trứng mà không cần các phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường hợp chửa trứng còn lại sẽ tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi vị trí rau, ung thư nguyên bào nuôi cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát hiện biến chứng của hai loại chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng của chửa trứng toàn phần (15-35%) cao hơn chửa trứng bán phần (3-5%). Nhờ có nhiều loại hóa chất được sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên đã gia tăng được tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đến 95%. Đây có lẽ là loại bệnh ung thư duy nhất được điều trị khỏi bằng hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với các bệnh lý ác tính về phụ khoa. Vì nguyên nhân của bệnh nguyên bào nuôi chưa được biết rõ nên đang còn khó khăn cho việc tiên lượng và điều trị. Hiện nay, y học đang nghiên cứu các yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng để giúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp chửa trứng. Kích dục tố rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường được sử dụng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng. Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG, siêu âm còn là phương tiện để chẩn đoán đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi. Việc nhận định cách áp dụng các phương thức điều trị và hiệu quả xử lý sớm, tích cực bệnh chửa trứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi hết sức cần thiết để giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong do tình trạng ác tính của bệnh gây ra. Đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học công bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị nhưng vẫn còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên lượng của bệnh nguyên bào nuôi sau xử trí. Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế" với các mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng.
2. Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng.