Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ươ

ĐỀ TÀI; Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

ĐặT VấN Đề
Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên toàn thế giới v́ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Nam c̣ng nh­ trên thế giới [12],[14],[22]. Trước đây, điều trị chửa ngoài tử cung thường là mổ mở cắt bỏ VTC, nh­ vậy sẽ làm giảm hoặc mất khả năng sinh sản của bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn c̣n có nhu cầu sinh đẻ.
Trong những năm gần đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG huyết thanh và siêu âm đầu ḍ âm đạo với độ phân giải cao, có thể phát hiện sớm chửa ngoài tử cung. Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ ṿi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng người bệnh mà c̣n cho phép bảo tồn ṿi tử cung với kết quả cao. Ngoài ra, nội soi c̣n hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xă hội.
Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, khả năng bảo tồn ṿi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh sản. Michael J. Heard và John E. Buster đă thực hiện một nghiên cứu gộp (meta - analysis) gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từ năm 1980 - 1997 với tổng số 1.614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ được điều trị bảo tồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4%, tỷ lệ thông ṿi tử cung qua chụp tử cung – ṿi tử cung và qua nội soi là 77,8%; tỷ lệ có thai trong tử cung là 56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4% [trích 11] .
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi mới chỉ được đề cập rải rác trong mét số bài báo, c̣n nhiều bất cập đồng thời tỷ lệ bảo tồn ṿi tử cung c̣n quá thấp [12],[20],[16]. Đoàn Thị Bích Ngọc nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Pḥng (2003), chỉ có 72 trường hợp trong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68% (53/72 trường hợp) [21].
Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004), tỷ lệ bảo tồn ṿi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16]. Mặc dù tỷ lệ điều trị bảo tồn VTC c̣n thấp, nhưng cũng đă đem lại nhiều khả năng về sinh sản và thực tế đă đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đ́nh.
Tháng 12 năm 1995, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện phụ sản trung ương – BVPSTƯ) đă bắt đầu thực hiện nội soi ổ bông và đă có nhiều tiến bộ c̣ng nh­đă có những bước phát triển rất nhanh cả về số lượng lẫn chất lượng. Nội soi ổ bụng đă được áp dông để chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC). Cho đến nay, trừ những trường hợp thật cấp cứu hoặc chảy máu quá nhiều, phần lớn CNTC đă được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ. Nhiều trường hợp CNTC được điều trị bảo tồn ṿi tử cung, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, có tính hệ thống để đánh giá kết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi, cũng như rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, v́ vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương .
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ṿi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phô sản Trung ương.

Chương 1
TổNG QUAN

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noăn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Noăn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài ṿi tử cung rồi di chuyển về và làm tổ ở buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc dừng lại sẽ gây chửa ngoài tử cung [6],[13],[20]. Tỷ lệ khối thai làm tổ tại ṿi tử cung chiếm 98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ở đoạn bóng VTC là 79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, và đoạn loa ṿi chiếm 6,2% c̣n đoạn kẽ chỉ có 1,9%. Các vị trí khác không phải ṿi tử cung thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa ống cổ tử cung chiếm 0,15% .
Năm 1759, John Bard và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đă chÈn đoán đúng và xử trí thành công mét trường hợp chửa ngoài tử cung ở NewYork City. Khi mổ, các tác giả “đă lấy đi cái thai chết, nhưng không thấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liền sau 10 tuần nằm viện [trích 11].

Năm 1884, Robert Lowson Tait là người đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật. Tác giả đă cắt ṿi tử cung cho 5 bệnh nhân và tất cả đều sống.
Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chÈn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung. Parry và Lea dựa vào những kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa ngoài tử cung và những kinh nghiệm của bản thân, các tác giả này đă xuất bản cuốn sách “Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, h́nh thái, giải phẫu bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chÈn đoán, tiên lượng và điều trị”. Sù ra đời của tác phẩm này đă gây được tiếng vang lớn và gần nh­ được coi là chuẩn mực về chửa ngoài tử cung.
Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đă được hiểu biết khá rơ ràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các nhà sản phụ khoa vẫn c̣n gặp nhiều khó khăn trong việc chÈn đoán chính xác chửa ngoài tử cung. Theo nghiên cứu của Breen và Đặng Hoàng Lan [trích 11], thấy rằng 80 - 87% chửa ngoài tử cung chỉ phát hiện được khi khối thai đă vỡ, gây tràn máu ổ bụng. Chảy máu do v́ CNTC là mét trong những nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ. Điều khó khăn nhất của chửa ngoài tử cung là vấn đề chÈn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặc mới rỉ một lượng máu nhỏ khoảng 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu thế kỷ 20 y học đă cố gắng t́m các phương pháp có giá trị để chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài tử cung.
Năm 1973, Shapiro và Adler đă điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng soi ổ bụng và ngày nay soi ổ bụng đang trở thành một phương pháp chủ yếu để điều trị chửa ngoài tử cung.
Năm 1982, lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đă điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [24],[43],[47].

1. 2. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LƯ VÀ CHỨC NĂNG CỦA V̉I TỬ CUNG
1.2.1. Giải phẫu và mô học ṿi tử cung [1], [8], [18], [38],[59],[60], [64].
Ṿi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noăn và trứng về buồng tử cung .
Về phôi thai học, ṿi tử cung được h́nh thành từ phần trên của ống cận trung thận (c̣n gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm.
Ở phụ nữ trưởng thành, ṿi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có hai đầu, đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giống như một chiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung ṿi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng ṿi tử cung. Ṿi tử cung gồm 4 đoạn:
- Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên c̣n gọi là đoạn thành hay đoạn kẽ.
- Đoạn eo hay eo ṿi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài khoảng 2- 4 cm, đây là phần trưường hợpnhất của ṿi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng hay bóng ṿi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay loa ṿi tử cung, dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, ḷng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của niêm mạc. Bóng ṿi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh v́ trứng và tinh trùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh.
- Phễu hay loa ṿi là đoạn tận cùng của ṿi có 10 - 12 tua ṿi viền xung quanh, trong đó có một tua dài nhất dính vào dây chằng ṿi buồng trứng gọi là tua ṿi buồng trứng hay là tua Richard. Các tua này có nhiệm vụ hứng lấy noăn khi được phóng ra khỏi buồng trứng.
Về mô học, ṿi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh.
- Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ ṿng ở trong làm cho ṿi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứng tuỳ theo từng thời điểm như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinh trùng.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từng đoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông: có những lông dài 8-9 mm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào ḍng chảy của ṿi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung.
+ Tế bào h́nh thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thành những tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung. Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của ṿi tử cung, nếp này có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa ṿi tử cung h́nh thành các tua, tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng. Các nếp gấp này thấp hơn và thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 trong ṿi tử cung, ở đoạn ṿi tử cung c̣n lại các nếp gấp này thấp và không chia nhánh.
Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phú này mà ṿi tử cung đă hấp thụ nước màng bụng vào trong ḷng VTC, tạo nên mét ḍng chảy đưa noăn hoặc trứng về buồng tử cung.
Động mạch ṿi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treo ṿi tử cung tạo thành những ṿng nối phong phó cung cấp máu cho ṿi tử cung.
1.2.2. Sinh lư và chức năng của ṿi tử cung.
Sự hoạt động của ṿi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen và Progesteron.Estrogen làm tăng sinh và co bóp ṿi tử cung. Progesteron làm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính ṿi tử cung. Hai hormon này tạo lên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung và kích thích các tế bào tăng chế tiết để nuôi dưỡng trứng trong thời gian di chuyển qua VTC. Quá tŕnh thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài ṿi tử cung. Sau khi thô tinh, trứng di chuyển trong ḷng ṿi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn eo trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng. Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noăn) nhưng không tăng thể tích. Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm tổ tại ṿi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung.
Noăn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua ṿi này nhờ ba yếu tố sau:
- Sù co bóp của áo cơ ṿi tử cung là chủ yếu .
- Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đă đẩy noăn và phôi theo hướng về phía tử cung.
- Tác dụng của ḍng nước trong ḷng ṿi tử cung: nhờ hệ thống mạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, ṿi tử cung đă hấp thụ nước trong ổ bụng vào ḷng ṿi. Ḍng nước này chảy về buồng tử cung đă cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong ḷng ṿi tử cung [1], [60], [62], [64].

1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung
Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại:
- Cấu tạo bất thường của ṿi tử cung.
+ Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
+ Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặp nhất. Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua ṿi mất bóng và làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng ṿi tử cung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [74].
Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp ḷng ṿi tử cung, thành ṿi tử cung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết đă làm mất yếu tố đẩy của ḷng tế bào cũng nh­ lượng dịch trong ṿi tử cung đặc lại và chảy chậm, đă góp phần làm chậm sự chuyển vận của trứng gây chửa ngoài tử cung.
+ Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dưới thanh mạc hoặc trong biểu mô đă chèn Đp hoặc phát triển vào ḷng VTC, gây hẹp ḷng VTC. Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp ḷng VTC và thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp cơ. Trong quá tŕnh di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn, trứng sẽ dừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45], [62], [74].
- Rối loạn cân bằng các hormon.
Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng các hormon có thể làm thay đổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự chuyển vận của phôi đẫn đến chửa ngoài tử cung [11], [26].

- Sự bất thường của phôi.
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá tŕnh phân bào hoặc là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn ḷng VTC nên bị giữ lại trong VTC.
- Một số các yếu tố khác
+ Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch
+ Thuốc tránh thai
+ Dụng cụ tử cung
+ Chửa ngoài tử cung sau triệt sản