Luận Văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ----------------- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Hà Nội - 2009


Mục lục ( Luận văn dài 110 trang có File WORD)

Đặt vấn đề
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng . 3
1.1.2. Mô học của trực tràng . 7
1.2. Giải phẫu bệnh lý 8
1.2.1. Đại thể . 8
1.2.2. Vi thể . 8
1.2.3. Sự phát triển của ung thư . 9
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư 10
1.3. Chẩn đoán . 12
1.3.1. Lâm sàng 12
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán 13
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT 13
1.4. Điều trị 14
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn 14
1.4.2. Cắt u không triệt căn . 17
1.4.3. Điều trị phối hợp . 17
1.4.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 18
1.4.5. Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS . 22
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ
1.5.1. Phương pháp đánh giá khách quan . 28
1.5.2. Phương pháp chủ quan 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu .
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu. 30
2.2.2. Thu thập thông tin . 30


2.2.3. Các biến số nghiên cứu . 31
2.4. Xử lý số liệu . 45
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng . 46
3.1.1. Tuổi . 46
3.1.2. Giới 47
3.1.3. Thời gian mắc bệnh .
3.2. Đặc điểm độ dài bệnh phẩm 48
3.2.1. Độ dài bệnh phẩm trên u . 48
3.2.2. Độ dài bệnh phẩm dưới u 48
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật mổ . 49
3.3.1. Vị trí và số lượng trocart . 49
3.3.2. Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD 50
3.3.3. Phương pháp phẫu thuật 50
3.3.4. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá . 51
3.4. Kết quả trong mổ 51
3.4.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân . 51
3.4.2. Thời gian phẫu thuật 52
3.4.3. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí u . 52
3.4.4. Tính chất phẫu thuật 53
3.4.5. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi . 54
3.4.6. Tính chất phẫu thuật theo T . 55
3.4.7. Truyền máu trong mổ 55
3.5. Kết quả sớm 56
3.5.1. Thời gian nằm viện sau mổ . 56
3.5.2. Biến chứng sau mổ 57
3.5.3. Mức độ đau sau mổ 58
3.5.4. Thời gian có trung tiện sau mổ 59
3.5.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ . 59
3.6. Kết quả xa . 60
3.6.1. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ . 60
3.6.2. Đánh giá chức năng sinh dục 60
3.6.3. Theo dõi và điều trị sau mổ . 61
3.6.4. Biến chứng . 61


3.6.5. Di căn và tái phát . 61
3.6.6. Thời gian sống thêm sau mổ . 62
Chương 4: Bàn luận 69
4.1 Đặc điểm chung . 69
4.1.1 Tuổi và giới 69
4.1.2. Thời gian mắc bệnh . 70
4.2. Kỹ thuật mổ 71
4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật . 71
4.2.2. Vị trí và số lượng trocart . 71
4.2.3. Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu 73
4.3. Kết quả trong mổ 74
4.3.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân . 74
4.3.2. Thời gian phẫu thuật 75
4.3.3. Vị trí u và phương pháp phẫu thuật . 76
4.3.4. Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng 77
4.3.5. Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan 78
4.3.6. Độ dài bệnh phẩm dưới u và phẫu thuật triệt căn 79
4.4. Kết quả sớm 80
4.4.1. Tử vong và biến chứng sau mổ 80
4.4.2. Thời gian trung tiện sau mổ 82
4.4.3. Đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ . 82
4.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ . 83
4.4.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ . 84
4.5. Kết quả xa . 84
4.5.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ và chwcs năng sinh dục 84
4.5.2. Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn 85
4.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ . 87
Kết luận 89
Tài liệu tham khảo
Phụ lục



Danh mục bảng

Bảng 3.1. Thời gian mắc bệnh 47
Bảng 3.2. Độ dài bệnh phẩm trên u 48
Bảng 3.3. Độ dài bệnh phẩm dưới u 48
Bảng 3.4. Số lượng trocart . 49
Bảng 3.5. Kỹ thuật sử trí ĐM và TM MTTD .50
Bảng 3.6. Phương pháp phẫu thuật 50
Bảng 3.7. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51
Bảng 3.8. Nguyên nhân chuyển mổ mở 51
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa phương pháp PT với thời gian PT 52
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phương pháp PT với vị trí u 52
Bảng 3.11. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi . 54
Bảng 3.12. Tính chất phẫu thuật theo T 55
Bảng 3.13. Lượng máu truyền trong và sau mổ 55
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau mổ . 56
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ 57
Bảng 3.16. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ .58
Bảng 3.17. Thời gian có trung tiện 59
Bảng 3.18. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59
Bảng 3.19. Chất lượng cuộc sống sau mổ . 60
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi . 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới . 47
Biểu đồ 3.3. Tính chất phẫu thuật 53
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn 62
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes 63
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm sau mổ theo phương pháp phẫu thuật .64
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm sau mổ theo T 65
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch .66
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh . 67


Hình 1.1. Hệ thống động mạch trực tràng . 4
Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng . 5
Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng . 6
Hình 2.1. Xác định ụ nhô và mở phúc mạc 36
Hình 2.2. Động mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip 36
Hình 2.3. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip 37
Hình 2.4. Cắt động mạch mạc treo tràng dưới 37
Hình 2.5. Phẫu tích khoang vô mạch trước xương cùng . 38
Hình 2.6. Cắt rời đầu dưới trực tràng bằng stapler . 39
Hình 2.7. Nối đại trực tràng bằng máy nối . 40


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hoá, đứng sau ung thư đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung thư tiêu hoá.
Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư [6], [11], [19], [22], [29], [36].
Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán trước phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán nh? siêu âm trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh giá
được xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung thư [27].
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau vẫn là phương pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khó khăn, một số trường hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh?: chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định ngay sau mổ. Người bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở không có được. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả xa, thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn đang được tiến hành nghiên cứu và khẳng định. Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tương đương [2], [13], [21], [40], [42], [45], [55], [67], [82], [84], [89].
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã phát triển và được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nh?ng các nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng. Ch?a có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời gian sống 5 năm sau mổ. Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [15], [14], [30], [45], [53]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng.