Tiến Sĩ Đánh giá hình thái cơ tim – huyết động trước và sau thủ thuật đóng thông liên nhĩ bằng Amplatzer

MỤC LỤC

Nội dung Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Mục tiêu nghiên cứu 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
1.1. ĐỊNH NGHĨA THÔNG LIÊN NHĨ 5
1.2. PHÂN LOẠI CÁC KIỂU THÔNG LIÊN NHĨ 5
1.3. SINH LÝ BỆNH THÔNG LIÊN NHĨ 10
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 12
1.5. CẬN LÂM SÀNG 14
1.6. ĐIỀU TRỊ THÔNG LIÊN NHĨ 32
1.7. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ SIÊU ÂM TIM
QUA THÀNH NGỰC: CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐÓNG THÔNG
LIÊN NHĨ BẰNG AMPLATZER
38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 47
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU 52
2.5. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 57
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 59
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI 61
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN VỀ HUYẾT ĐỘNG 73
Chương 4: BÀN LUẬN 76
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 76
4.2. BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI 85
4.3. BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HUYẾT ĐỘNG 113
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 120
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu dữ liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách các Bác sĩ tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Nội dung Trang
Bảng 1.1. Kích thước buồng tim theo diện tích da cơ thể và cân nặng 20
Bảng 1.2. Tính đường kính buồng tim phải và động mạch phổi 22
Bảng 1.3. Tốc độ dòng máu trung bình đi qua các van tim dựa vào phổ
siêu âm tim Doppler
28
Bảng 1.4. Chỉ định can thiệp sửa chữa thông liên nhĩ bằng dù năm 2001 37
Bảng 3.5. Một số đặc điểm chung 59
Bảng 3.6. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng giữa nhóm tuổi 60
Bảng 3.7. So sánh đường kính nhĩ phải giữa 2 nhóm tuổi 61
Bảng 3.8. So sánh đường kính giữa thất phải giữa 2 nhóm tuổi 62
Bảng 3.9. So sánh đường kính nhĩ trái giữa 2 nhóm tuổi 63
Bảng 3.10. So sánh đường kính thất trái thì tâm thu giữa 2 nhóm tuổi 64
Bảng 3.11. So sánh đường kính thất trái thì tâm trương giữa 2 nhóm tuổi 65
Bảng 3.12. So sánh độ dầy thành sau thất trái thì tâm thu giữa 2 nhóm
tuổi
66
Bảng 3.13. So sánh độ dầy thành sau thất trái thì tâm trương giữa 2 nhóm
tuổi
67
Bảng 3.14. So sánh đường kính vách liên thất thì tâm thu, thì tâm trương
giữa 2 nhóm tuổi
68
Bảng 3.15. Kết quả định tính sự di động nghịch thường của vách liên thất
ở nhóm ≥ 18 tuổi
69
Bảng 3.16. So sánh tỉ lệ nhĩ phải/ nhĩ trái giữa 2 nhóm tuổi 70
Bảng 3.17. So sánh tỉ lệ thất phải/ thất trái giữa 2 nhóm tuổi 71
Bảng 3.18. So sánh đường kính động mạch phổi giữa 2 nhóm tuổi 72
Bảng 3.19. So sánh áp lực động mạch phổi thì tâm thu giữa 2 nhóm tuổi 73
Bảng 3.20. So sánh tỉ lệ Qp/Qs giữa 2 nhóm tuổi 74
Bảng 3.21. So sánh phân suất tống máu thất trái giữa 2 nhóm tuổi 75
Bảng 4.22. So sánh giữa các nghiên cứu về độ tuổi trung bình đóng thông
liên nhĩ
76
Bảng 4.23. So sánh tỉ lệ nữ/ nam giữa các nghiên cứu 78

DANH MỤC CÁC HÌNH

Nội dung Trang
Hình 1.1. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát 6
Hình 1.2. Sự tạo thành vách liên nhĩ trong giai đoạn phôi thai 7
Hình 1.3. Thông liên nhĩ kiểu xoang vành 9
Hình 1.4. Điện tâm đồ thông liên nhĩ lỗ thứ phát với nhịp xoang 15
Hình 1.5. Điện tâm đồ thông liên nhĩ lỗ nguyên phát 16
Hình 1.6. X-quang thông liên nhĩ lỗ thứ phát 17
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm tim chẩn đoán lỗ thông liên nhĩ 18
Hình 1.8. Siêu âm tim đo kích thước nhĩ trái 19
Hình 1.9. Đo đường kính thất phải tại mặt cắt 4 buồng 21
Hình 1.10. Đo đường kính thành thất phải ngay mặt cắt dưới sườn 23
Hình 1.11. Hình ảnh áp lực động mạch phổi trên siêu âm 25
Hình 1.12. Van động mạch phổi đóng giữa thì tâm thu 26
Hình 1.13. Hình ảnh tăng áp thất phải với siêu âm tim theo trục dọc
cạnh ức thấy giãn thất phải, vách liên thất bị dẹt và đẩy sang trái
27
Hình 1.14. Dụng cụ đóng lỗ thông liên nhĩ Amplatzer 36
Hình 1.15. Hình máy siêu âm tim Philips HD 11 51
Hình 2.16. Cách đo kích thước các thông số tim cần thiết 53
Hình 2.17. Đo đường kính nhĩ phải trên siêu âm tim 54
Hình 2.18. Đo đường kính động mạch phổi 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Nội dung Trang
Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ các kiểu thông liên nhĩ 6
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh thông liên nhĩ 10
Sơ đồ 2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 48
1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật của buồng tim, van tim, vách tim và
mạch máu lớn diễn ra trong thời kỳ bào thai [21]. Các bệnh tim bẩm sinh bao
gồm: thông liên thất, thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi, còn ống động mạch,
tứ chứng Fallot, Trong đó, thông liên nhĩ là một trong những bệnh tim bẩm
sinh cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về tần suất bệnh ở các nước trên
thế giới cũng như tại Việt nam. Nghiên cứu vào năm 2002, Hoffman và
Kaplan [71] với 43 báo cáo sử dụng siêu âm tim nghiên cứu về tim bẩm sinh
trong những thập niên gần đây nhận thấy bệnh thông liên nhĩ chiếm khoảng
1% trẻ sơ sinh và chiếm tỉ lệ 30 – 40% bệnh tim bẩm sinh tuổi trưởng thành.
Theo các nghiên cứu của DeVore [44], Samal [136] Van der Linde [158], và
Yang [169] đều đưa ra kết luận thông liên nhĩ chiếm tỉ lệ 0,7 – 0,8% trẻ em
sinh ra trên thế giới. Hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh thông liên nhĩ
tăng tỉ lệ thuận với sự tăng dân số thế giới [44], [45], [91], [157], [168], [169].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Tạ Tiến Phước, Trần Đỗ Trinh
nghiên cứu trên 239 bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh nhập viện tại bệnh viện
Bạch Mai trong khoảng thời gian 1970 – 1979 [10] ghi nhận tỉ lệ thông liên
nhĩ chiếm 29,6%, thông liên thất 12,7%. Năm 2003, Đỗ Thúy Cẩn [2] báo cáo
bệnh thông thương luồng thông tim trái sang phải chiếm 12,12% trong tổng
số 1096 bệnh nhân tim bẩm sinh được hội chẩn tại Viện tim mạch quốc gia.
Theo Nguyễn Lân Việt [14] tình hình tim bẩm sinh nhập viện điều trị tại Việt
Nam tăng dần trong những năm: (7,2%) năm 2003, (8,5%) năm 2004, (8,2%)
năm 2005, (9,5%) năm 2006 và (9,6%) năm 2007 trên tổng số bệnh nhân
bệnh tim mạch nhập viện điều trị. Bệnh tim bẩm sinh có tần suất khoảng 0,8% 2



trẻ em ra đời còn sống trong đó có thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống
động mạch, tứ chứng Fallot, .
Thông liên nhĩ là một bệnh lý tồn tại sự thông thương giữa hai tâm nhĩ,
t y theo k ch thước lỗ thông, nếu không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng
thay đổi về hình thái như giãn nhĩ phải, thất phải sau đó đưa đến lớn buồng
tim phải, suy tim phải, rối loạn nhịp tim do lớn buồng tim phải và ảnh hưởng
đến huyết động như tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản động mạch phổi
làm ảnh hưởng đến chất lượng và thời gian sống của người bệnh. Khởi đầu
với phương pháp điều trị nội khoa với mục đ ch làm giảm nhẹ các triệu chứng
bệnh và kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân [77], [79]. Mặc dù phẫu thuật đóng
lỗ thông liên nhĩ được xem như phương pháp cơ bản điều trị thông liên nhĩ
nhưng cũng có những bất lợi như để lại vết sẹo dài sau phẫu thuật, hội chứng
máy tim phổi nhân tạo (chảy máu, đông máu, đột quị, tổn thương phổi thận,
tổn thương não, tử vong do gây tim ngừng đập phục vụ phẫu thuật khâu vá lỗ
thông sau đó tim không đập lại), tổn thương tâm nhĩ do phẫu thuật khâu vá lỗ
thông và thường tạo nên sự xơ hóa ngay v ng phẫu thuật sẽ để lại những di
chứng về lâu dài . [119], [128], [173]. Kỹ thuật đóng thông liên nhĩ đã đem
lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và y học đặc biệt là ngành tim mạch học.
Nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh về sự an toàn cũng như hiệu quả
của việc đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù Amplatzer. Kỹ thuật đóng d lỗ thông
liên nhĩ bằng nhiều dụng cụ khác nhau đã được ứng dụng, trong số các dụng
cụ được sử dụng thì dù Amplatzer là hiệu quả và tiện dụng vượt trội và được
ứng dụng rộng rãi khắp thế giới [119], [128], [167].
Năm 2002, Nguyễn Lân Hiếu và các cộng sự đã ứng dụng phương pháp
đóng lỗ thông bằng dù Amplatzer tại Viện Tim Mạch Việt Nam và đạt được
hiệu quả cao trong điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát với k ch thước lỗ thông
từ 4 mm – 40 mm, tiện dụng và an toàn không một trường hợp nào gây tử 3



vong [3], [142]. Sau thành công tại Viện Tim Mạch Việt Nam, nhiều bệnh
viện ở Việt Nam đã tiến hành đóng lỗ thông liên nhĩ như Viện Tim trung
ương, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện đa khoa Khánh Hòa, Riêng tại
thành phố Hồ Chí Minh các bệnh viện như Đại học Y Dược, Viện Tim, bệnh
viện Tim Tâm Đức, Nhi đồng 1, Nhi Đồng 2, bệnh viện Chợ Rẫy, đều
thành công trong kỹ thuật đóng thông liên nhĩ bằng dù Amplatzer.
Điều trị triệt để bệnh lý thông liên nhĩ bằng cách đóng lỗ thông liên nhĩ
lỗ thứ phát bằng Amplatzer là một trong những phương pháp chọn lựa hàng
đầu. Tuy nhiên, những thay đổi hình thái tim và huyết động do bệnh thông
liên nhĩ gây ra vẫn còn tiếp tục tồn tại trong một thời gian dài sau điều trị. Mặt
khác những ảnh hưởng của phương thức điều trị cũng như dụng cụ sử dụng
trong tiến hành thủ thuật cũng đã t nhiều ảnh hưởng đến sự thay đổi về hình
thái và huyết động của tim. Do vậy, việc tiếp tục theo dõi và đánh giá những
biến đổi trên tim sau thủ thuật đóng lỗ thông liên nhĩ, những biến chứng xảy
ra muộn là vấn đề cần được quan tâm đúng mức. Quá trình hồi phục của tim
sau đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dù diễn ra như thế nào, quá trình tái
định dạng của tim giữa hai nhóm < 18 tuổi và ≥ 18 tuổi có sự khác nhau hay
không và khả năng hồi phục chức năng của tim giữa 2 nhóm sau khi lỗ thông
được đóng k n cần được nghiên cứu thêm. Từ những nhu cầu đặt ra có tính
cấp thiết chúng tôi chọn đề tài: “Đánh giá hình thái cơ tim – huyết động
trước và sau thủ thuật đóng thông liên nhĩ bằng Amplatzer”. 4



Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Đánh giá sự biến đổi một số thông số về hình thái tim trên siêu âm
tim trước và sau đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát đơn thuần bằng
Amplatzer (sau 1, 3, 6, 12 tháng) ở 2 nhóm từ 18 tuổi trở lên và dưới
18 tuổi.
2. Đánh giá sự biến đổi một số thông số về huyết động trên siêu âm
tim trước và sau đóng lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ phát đơn thuần bằng
Amplatzer (sau 1, 3, 6, 12 tháng) ở 2 nhóm từ 18 tuổi trở lên và dưới
18 tuổi.