Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi tán

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ . 3
1.1.1. Định nghĩa phẫu thuật và gây mê ngoại trú . 3
1.1.2. Lựa chọn BN cho PTNT . 3
1.1.3. Tình hình PTNT . 5
1.1.4. Phẫu thuật tán sỏi tiết niệu ngoại trú . 7
1.2. GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH . 8
1.2.1. Lịch sử gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích . 8
1.2.2. Một số khái niệm cơ bản trong nguyên lý gây mê KSNĐĐ 8
1.2.3. Các nghiên cứu về gây mê propofol KSNĐĐ . 14
1.3. PROPOFOL 15
1.3.1. Đặc điểm lý hóa 15
1.3.2. Dược động học . 16
1.3.3. Dược lực học 17
1.3.4. Sử dụng trên lâm sàng 19
1.3.5. Gây mê tĩnh mạch propofol KSNĐĐ 19
1.4. MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL 22
1.4.1. Cấu trúc 22
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của MNTQ 23
1.4.3. Tai biến của MNTQ 24
1.4.4. Những vấn đề còn bàn cãi . 24
1.5. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM CHO TÁN SỎI NIỆU QUẢN
NỘI SOI 25
1.5.1. Gây tê tại chỗ 26
1.5.2. Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng . 27
1.5.3. Gây mê toàn thân 27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi mẫu nghiên cứu . 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Cỡ mẫu . 31
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32
2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 34
2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu . 36
2.2.6. Phương pháp tiến hành . 43
2.2.7. Phân tích số liệu . 47
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu . 47
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 49
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 51
3.1.1. Đặc điểm BN 51
3.1.2. Đặc điểm can thiệp . 53
3.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM Ở 2 NHÓM . 54
3.2.1. Đánh giá độ mê theo PRST . 54
3.2.2. Các đánh giá về thời gian . 55
3.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl . 56
3.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê 57
3.2.5. Số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 58
3.2.6. Số lần đặt MNTQ . 58
3.2.7. Sự hài lòng của phẫu thuật viên 59
3.2.8. Đánh giá mức độ đau của BN (theo VAS) 60
3.2.9. Sự cố tỉnh trong gây mê, số lần điện thoại tư vấn bác sĩ và nguyện
vọng gây mê lần sau . 60
3.2.10. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện ngoài dự kiến . 61
3.2.11. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 61
3.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ CỦA 2 NHÓM . 63
3.3.1. Thay đổi tần số tim trong can thiệp . 63
3.3.2. Thay đổi HATT tại các thời điểm . 64
3.3.3. Thay đổi HATTr tại các thời điểm 65
3.3.4. Thay đổi HATB tại các thời điểm . 66
3.3.5. Sử dụng ephedrin, atropin và dịch truyền 68
3.3.6. Thay đổi SpO
tại các thời điểm . 69
3.3.7. Thay đổi EtCO
tại các thời điểm . 70
3.3.8. Áp lực trung bình và áp lực dò đường thở 71
3.3.9. Tác dụng không mong muốn của MNTQ . 71
3.3.10. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 72
3.3.11. Các biến chứng khác ở hậu phẫu 73
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN . 74
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ CAN THIỆP 74
4.1.1. Đặc điểm BN 74
4.1.2. Đặc điểm về can thiệp 76
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM . 78
4.2.1. Điểm PRST 78
4.2.2. Các chỉ tiêu về thời gian . 79
4.2.3. Tiêu thụ propofol và fentanyl . 87
4.2.4. Số lần BN cử động trong gây mê và số lần điều chỉnh máy TCI/BTĐ 89
4.2.5. Số lần đặt MNTQ, kích thích khi đặt và khi rút MNTQ 91
4.2.6. Sự thuận lợi của can thiệp . 93
4.2.7. Mức độ đau và sự hài lòng của BN . 94
4.2.8. Xuất viện, nằm lại qua đêm và nhập viện lại . 95
4.2.9. Các giá trị của gây mê propofol KSNĐĐ 97
4.3. TÍNH AN TOÀN TRONG GÂY MÊ 101
4.3.1. Thay đổi tuần hoàn . 101
4.3.2. Thay đổi hô hấp 104
4.3.3. Điểm OAA/S khi về phòng hồi tỉnh 105
4.3.4. Các tác dụng không mong muốn của MNTQ 107
4.3.5. Các tai biến, biến chứng khác ở hậu phẫu . 109
4.3.6. Các biến chứng sau xuất viện . 111
KẾT LUẬN . 112
KIẾN NGHỊ 114
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật ngoại trú được Ralph Walters mô tả lần đầu vào năm 1919
[135] và phát triển rất nhanh trong những năm gần đây. Phẫu thuật ngoại trú
không tách bệnh nhân khỏi môi trường gia đình, chống quá tải bệnh viện, hạn
chế lây nhiễm và tiết kiệm chi phí. Cơ sở của phẫu thuật ngoại trú là an toàn
và cùng chất lượng với phẫu thuật nội trú. Mục đích của phẫu thuật ngoại trú
là làm sao nhanh chóng đưa bệnh nhân về với gia đình mà vẫn đảm bảo được



hiệu quả và an toàn cao nhất. Đây là ý tưởng có ý nghĩa nhân văn sâu sắc.
Với sự ra đời và không ngừng phát triển của phẫu thuật nội soi, sự tiến
bộ của các kỹ thuật gây mê hồi sức và nhiều loại thuốc gây mê mới có khả
năng đào thải nhanh, ít tác dụng phụ đã tạo một bước nhảy vọt trong lĩnh vực
vô cảm, làm cho phẫu thuật ngoại trú phát triển mạnh mẽ hơn bao giờ hết.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy số bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú đã
vượt quá số bệnh nhân nội trú [107]. Có một sự chuyển dịch trình tự từ phẫu
thuật nội trú sang phẫu thuật ngoại trú ở các trung tâm phẫu thuật. Người ta
dự đoán rằng bệnh viện trong tương lai phòng mổ sẽ nhiều lên và giường
bệnh thì ít đi. Sự ra đời của Hiệp hội phẫu thuật ngoại trú liên bang Mỹ
(Federated ambulatory surgery association: FASA), Hiệp hội phẫu thuật ngoại
trú quốc tế (International Association for Ambulatory Surgery: IAAS, 1995)
và Hiệp hội gây mê ngoại trú (The Society for Ambulatory Anesthesia:
SAMBA, 1985) đã chứng tỏ sự quan tâm lớn của xã hội về một phương thức
phẫu thuật mới đầy tiềm năng đang chờ đón con người khám phá.
Gần đây, gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion:
TCI) với propofol là phương thức gây mê tĩnh mạch mới với nhiều lợi ích như
khởi mê êm dịu, kiểm soát độ mê ổn định, giám sát được lượng thuốc và tốc
độ truyền, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, do đó giúp gây mê an toàn hơn [103]. Trên thế giới, nhiều công trình nghiên cứu về gây mê propofol kiểm
soát nồng độ đích cho các phẫu thuật ngoại trú, trong đó có các can thiệp tiết
niệu đã được công bố.
Mặt nạ thanh quản là một dụng cụ trợ giúp đường thở ra đời trong
những năm gần đây với ưu điểm tiếp cận đường thở nhanh, ít xâm lấn, có thể
đặt mà không cần giãn cơ. Vì thế nó đã nhanh chóng thay thế ống nội khí
quản trong hầu hết các trường hợp mổ vừa và ngắn với rất ít tác dụng không
mong muốn[7], [40].
Tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, lượng bệnh
nhân chờ tán sỏi niệu quản ngoại trú rất lớn. Điểm thuận lợi của nhóm bệnh
này là hầu hết có thể tiến hành nội soi, thời gian can thiệp ngắn, có thể sử
dụng đường tự nhiên và kiểm soát đau được bằng đường uống.
Ở Việt Nam, gây mê với propofol kiểm soát nồng độ đích đã được áp
dụng cho nhiều phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên, chưa
có công trình nào về gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với thông khí
mặt nạ thanh quản không dùng giãn cơ cho tán sỏi niệu quản ngược dòng
ngoại trú được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả vô
cảm và tính an toàn của gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho nội soi
tán sỏi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân ngoại trú” với 2 mục tiêu như
sau:
1. So sánh hiệu quả vô cảm của phương pháp gây mê kiểm soát nồng
độ đích với truyền liên tục propofol kiểm soát đường thở bằng mặt
nạ thanh quản ProSeal cho nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ở
bệnh nhân ngoại trú.
2. Đánh giá tính an toàn của phương pháp vô cảm trên.