Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả phác đồ hoá xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô vẩy thực

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1 Giải phẫu mô học thực quản . 3
1.1.1 Giải phẫu thực quản . 3
1.1.2 Mô học thực quản . 4
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thư thực quản 5
1.2.1. Dịch tễ học 5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ 6
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh 8
1.3.1. Phân bố vị trí khối u 8
1.3.2. Hình ảnh đại thể 8
1.3.3 Hình ảnh vi thể 9
1.4. Đặc điểm bệnh học: 10
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng ung thư thực quản . 10
1.4.2.1 Chụp X quang thực quản có thuốc cản quang: . 12
1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) 14
1.4.2.4. Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission
Tomography-CT) 14
1.4.2.5. Nội soi thực quản ống mềm . 15
1.4.2.6 Siêu âm nội soi . 16
1.4.2.7 Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học qua nội soi 17
1.4.2.8. Nội soi hạ họng -thanh khí phế quản . 17
1.4.2.9. Các xét nghiệm đánh giá toàn thân và di căn xa . 17
1.4.3. Chẩn đoán xác định . 17
1.4.3.1. Chẩn đoán phân biệt . 17
1.4.3.2. Chẩn đoán giai đoạn . 18
1.4.4. Điều trị ung thư thực quản 19
1.4.4.1. Nhóm bệnh có thể điều trị bằng phẫu thuật . 19
1.4.4.2. Nhóm bệnh điều trị không bằng phẫu thuật . 20
1.4.4.3. Xạ trị trong điều trị bệnh UTTQ 21
1.4.4.3.1. Xạ trị chiếu ngoài . 21
1.4.4.3.2 Xạ trị áp sát . 23
1.4.4.3.3 Các bước tiến hành xạ trị ung thư thực quản . 24
1.4.4.4. Những bước phát triển về hóa trị liệu 28
1.4.4.5. Các phác đồ hoá trị liệu ung thư thực quản . 29
1.5. Một số yếu tố tiên lượng 30
1.6. Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hoá xạ trị đồng thời
trong điều trị ung thư thực quản 31
1.6.1. Một số nghiên cứu về phẫu thuật và xạ trị trong ung thư thực quản 31
1.6.2. Một số nghiên cứu hoá xạ trị đồng thời trong điều trị UTTQ trên thế
giới . 32
1.7. Các thuốc hoá chất sử dụng điều trị trong nghiên cứu 33
1.7.1. Cisplatin 33
1.7.2. Fluorouracil . 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHưƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ . 37
2.2 Phương pháp nghiên cứu . 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 37
2.2.2 Các bước tiến hành . 38
2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 38
2.2.2.2. Tiến hành điều trị . 39
2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của nghiên cứu . 42
2.2.2.4. Xử trí các tình huống gặp trong quá trình điều trị . 48
2.2.2.5 Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng 49
2.2.3. Xử lý số liệu 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 52
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52
3.1.1. Tuổi, giới tính . 52
3.1.2. Thời gian đến khám kể từ khi mắc triệu chứng đầu tiên 53
3.1.3. Tiền sử bản thân và gia đình . 53
3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng . 54
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng . 56
3.1.6. Xếp loại giai đoạn bệnh theo UICC 2004 60
3.1.7. Phương pháp điều trị 60
3.2. Đánh giá đáp ứng 61
3.2.1. Đáp ứng sau hóa xạ đồng thời 61
3.2.2. Đáp ứng sau hóa xạ trị đủ liều 61
3.2.3. Đáp ứng sau khi kết thúc điều trị . 62
3.2.4. Đánh giá đáp ứng liều lượng hóa chất 63
3.2.5. Đáp ứng theo T và giai đoạn 63
3.2.6. Đánh giá đáp ứng theo độ biệt hóa MBH . 64
3.3. Một số yếu tố tiên lượng . 64
3.3.1. Thời gian sống thêm . 64
3.3.1.1. Kết quả sống thêm toàn bộ 64
3.3.1.2. Kết quả sống thêm theo tuổi . 65
3.3.1.3. Thời gian sống thêm theo chỉ số toàn thân . 66
3.3.1.4. Sống thêm theo kích thước u 67
3.3.1.5. Sống thêm theo độ biệt hóa của mô bệnh học: 68
3.3.1.6. Sống thêm theo giai đoạn : . 69
3.3.1.7. Sống thêm theo liều điều trị hóa chất : 70
3.3.1.8. Sống thêm đáp ứng sau hóa xạ đồng thời . 71
3.3.1.9. Sống thêm theo đáp ứng sau hóa xạ trị bổ trợ đủ liều 72
3.3.1.10. Sống thêm theo đáp ứng sau khi kết thúc điều trị . 73
3.3.1.11. Sống thêm sau biến chứng viêm thực quản do tia xạ 74
3.3.1.12 Sống thêm sau biến chứng hẹp thực quản do tia xạ 75 3.3.1.13. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm . 76
3.3.2. Tái phát di căn 76
3.3.2.1. Tái phát tại u, hạch, di căn và nguyên nhân tử vong . 76
3.3.2.2 . Thời gian di căn 77
3.4. Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa chất và tia xạ . 77
3.4.1. Các chỉ số trước điều trị 77
3.4.2. Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận sau hóa xạ trị đồng thời 78
3.4.3. Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận sau hóa xạ trị đủ liều . 80
3.4.4. Độc tính trên hệ thống huyết học, gan, thận sau kết thúc điều trị 81
3.4.5. Biến chứng đến cơ quan khác do hóa chất 82
3.4.6. Các biến chứng do tia xạ . 83
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học 84
4.1.1. Tuổi , giới . 84
4.1.2. Tiền sử liên quan . 85
4.1.3. Thời gian mắc bệnh . 85
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng 85
4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng . 88
4.1.6 Phương pháp điều trị 93
4.2 Đánh giá đáp ứng 94
4.2.1 Đáp ứng sau hóa xạ trị đồng thời . 94
4.2.2 Đáp ứng sau hóa xạ trị đủ liều . 94
4.2.3 Đáp ứng sau khi kết thúc điều trị . 95
4.2.4 Đánh giá đáp ứng liều lượng hóa chất . 96
4.2.5 Đáp ứng theo T và giai đoạn 97
4.2.6 Đáp ứng theo độ biệt hóa mô bệnh học . 98
4.3 Một số yếu tố tiên lượng . 99
4.3.1 Thời gian sống thêm . 99
4.3.2 Tái phát tại u, hạch, di căn và nguyên nhân tử vong . 106
4.4. Độc tính và tác dụng không mong muốn do hóa chất và tia xạ . 107
4.4.1 Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận sau hóa xạ trị đồng thời . 107
4.4.2 Biến chứng đến cơ quan khác do hóa chất . 108
4.4.3 Các biến chứng do tia xạ 109
KẾT LUẬN . 111
KIẾN NGHỊ 113

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản đứng thứ 9 trong các bệnh ác tính, phổ biến nhất
trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư đại
trực tràng và dạ dày. Tỉ lệ mắc ung thư thực quản cao được ghi nhận ở miền
bắc Trung Quốc, các nước vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp với tỉ lệ là
(10-36/100000 dân), Nhật là 6-14/100000 dân, đặc biệt tỉ lệ này rất cao ở Iran



là 184/100000 dân, ở Mỹ ung thư thực quản đứng thứ 15 [1], [2]. Còn tại Việt
Nam, theo ghi nhận ung thư của Nguyễn Bá Đức và CS trong giai đoạn 20012003
tỉ lệ mắc ung thư thực quản tại Hà nội ở nam là 8,7/100000 dân và ở nữ là
1,7/100000, giai đoạn 2010 tỉ lệ mắc ung thư thực quản ở nam giới là
9,9/100000 dân, bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh ung thư phổ biến. Nam giới
mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi [3]. Theo nghiên cứu của
Phạm Đức Huấn tỉ lệ nam/nữ 15,8 [4].
Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc ung thư thực
quản. Ngoài ra còn có yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ
sinh ăn uống, bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP
Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân.
Khi có các dấu hiệu này bệnh thường ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị
thấp. Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ
lệ 60,6% [5].
Trong các phương pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết được coi
là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nhưng lại không xác định được giai
đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm- nội soi được sử dụng chủ yếu
trong chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Mặc dù có những tiến bộ rất lớn trong quá trình phát hiện sớm, chẩn
đoán bệnh, cũng như tiến bộ trong điều trị thì tiên lượng ung thư thực quản
cũng rất xấu. Theo nghiên cứu của châu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong
những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm 91-2002 [6].
Điều trị ung thư thực quản chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể
trạng của bệnh nhân. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp chủ yếu, đối

với giai đoạn sớm còn mổ được phẫu thuật là chính. Ở giai đoạn muộn bệnh
tiến triển và di căn xa phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang được xem là xu thế
chung trong phác đồ điều trị ung thư thực quản trên thế giới. Theo nghiên cứu
của Phạm Đức Huấn tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2% [4], còn nghiên cứu
của Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33% [5], theo
báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng
thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% [6]. Như vậy nhận thấy rằng có
hiệu quả cao trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn muộn bằng phối hợp
hoá xạ trị đồng thời.
Có nhiều phác đồ hoá chất khác nhau phối hợp với xạ trị trong điều trị
ung thư thực quản. Nhưng các nghiên cứu đều cho thấy phác đồ có Cisplatin
cho kết quả đáp ứng cao hơn cả, 5Fluorouracil là thuốc có tác dụng hiệp lực
với Cisplatin và thường được sử dụng phối hợp với Cisplatin trong điều trị
ung thư thực quản. Vì vậy chúng tôi lựa chọn phác đồ Cisplatin- 5
Fluorouracil để điều trị cho bệnh nhân, vì đây là phác đồ rẻ tiền, phổ biến,
thực hiện đơn giản, ít tác dụng phụ và đem lại hiệu quả.
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của
điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn
muộn. Với mong muốn cải thiện thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng
sống của bệnh nhân và không ngừng cải thiện kết quả trong điều trị ung thư
thực quản giai đoạn muộn, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả
phác đồ hoá xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô
thực quản giai đoạn III, IV tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của
phác đồ phối hợp hoá xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư thực quản.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng trong điều trị ung thư biểu mô
thực quản giai đoạn III,IV tại bệnh viện K .