Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (FULL

LUẬN VĂN TIẾN SỸ Y HỌC
NĂM 2014

MỤC LỤC Trang
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
MỞ ĐẦU1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU4
1.1Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành5
1.1.1Động mạch vành trái5
1.1.2Động mạch vành phải6
1.1.3Động mạch vành ưu thế7
1.1.4Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành8
1.2Bệnh hẹp động mạch vành9
1.2.1Nguyên nhân hẹp động mạch vành9
1.2.2Tổn thương xơ vữa động mạch vành9
1.2.3Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực11
1.3Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành1
1.3.1Các thể lâm sàng đau thắt ngực11
1.3.2Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành13
1.4Điều trị bệnh hẹp động mạch vành18
1.4.1Điều trị nội khoa18
1.4.2Điều trị tiêu sợi huyết19
1.4.3Can thiệp động mạch vành qua da19
1.4.4Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU38
2.1.Phương pháp nghiên cứu38
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu38
2.3Đối tượng nghiên cứu38
2.4Thu thập dữ kiện40
2.5Kiểm soát sai lệch46
2.6Xử lý dữ kiện46
2.7Phân tích dữ kiện46
2.8Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu46
2.9Vấn đề y đức57

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU58
3.1Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật58
3.2Quá trình phẫu thuật64
3.3Theo dõi sau phẫu thuật68
3.4Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật69
3.5Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay71
3.6Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành72
3.7Kết quả sau phẫu thuật73
3.8Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn74
3.9Đánh giá kết quả sau phẫu thuật80
3.10Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch82
3.11Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y83

Chương 4: BÀN LUẬN86
4.1Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu87
4.1.1Tuổi và giới87
4.1.2
Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành87
4.1.3Đặc điểm về cận lâm sàng88
4.1.4Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật89
4.2Tính hiệu quả và an toàn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành89
4.2.1Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả89
4.2.2Kết quả ngắn hạn của việc sử dụg ĐM quay trong PTBCĐMV94
4.2.3Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV98
4.3Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch104
4.3.1Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch104
4.3.2Sử dụng mảnh ghé ĐM ngực trong phải105
4.3.3Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển107
4.4Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép động mạch quay109
4.5 Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y111
KẾT LUẬN116
KIẾN NGHỊ117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Mẫu thu thập số liệu 2. Danh sách bệnh nhân nằm viện12

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78].
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100].
Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm 79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các bệnh nhân tương tự.
Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ. Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65].

Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:
 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?
 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y?