Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trên bệnh nhân th

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về vô sinh . 3
1.1.1. Khái niệm về vô sinh 3
1.1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.2. Vai trò của trục: vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng . 5
1.2.1. Vùng dưới đồi 5
1.2.2. Tuyến yên . 5
1.2.3. Buồng trứng . 6
1.3. Sự phát triển nang noãn, chọn lọc nang noãn và phóng noãn . 7
1.3.1. Pha nang noãn 8
1.4. Các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm 17
1.4.1. Thụ tinh trong ống nghiệm .17
1.4.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn .17
1.5. Kích thích buồng trứng .18
1.5.1. Cơ sở sinh lý và khoa học của kích thích buồng trứng .18
1.5.2. Các chỉ định với thuốc kích thích buồng trứng 22
1.5.3. Các chống chỉ định với thuốc kích thích buồng trứng 22
1.6. Các thuốc và các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống
nghiệm .22
1.6.1. Các thuốc kích thích buồng trứng .22
1.6.2. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm 36
1.7. Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng và một số yếu tố ảnh hưởng .43
1.7.1. Đánh giá dự trữ của buồng trứng .43
1.7.2. Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng .45
1.7.3. Một số yếu tố ảnh hưởng 46
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50
2.1. Đối tượng nghiên cứu .50
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .50
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50
2.2. Phương pháp nghiên cứu 50
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 51
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu .51
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 53
2.3. Các quy trình điều trị và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 54
2.3.1. Quy trình kích thích buồng trứng 54
2.3.2. Quy trình chọc hút noãn và nuôi cấy phôi .56
2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của hai phác đồ KTBT 56
2.4. Phương tiện và thuốc dùng trong nghiên cứu .59
2.4.1. Thuốc được sử dụng trong nghiên cứu .59
2.4.2. Dụng cụ dùng trong nghiên cứu 59
2.5. Xử lý số liệu 61
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .63
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng được
chọn vào hai phác đồ điều trị .63
3.1.2. Kết quả của hai phác đồ .72
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của hai phác đồ kích thích buồng trứng 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 90
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng .90
4.1.1. Tuổi 90
4.1.2. Loại vô sinh .91
4.1.3. Số năm vô sinh 92
4.1.4. Nguyên nhân vô sinh .93
4.1.5. Xét nghiệm FSH cơ bản .95
4.1.6. Liều FSH ban đầu và số ngày dùng thuốc .95
4.1.7. Bàn luận về phẫu thuật tiểu khung 96
4.2. Bàn về kết quả hai phác đồ kích thích buồng trứng .107
4.2.1 Đặc điểm của hai phác đồ .107
4.2.2. Liều FSH và số ngày dùng thuốc 107
4.2.3 Nồng độ E2 và độ dầy niêm mạc tử cung vào ngày tiêm HCG .108
4.2.4. Bàn luận về tỷ noãn thụ tinh/noãn thu đươc và sự phân bố của noãn thu
được 110
4.2.5 Bàn luận về số phôi thu được 111
4.2.6. Bàn luận về kỹ thuật chuyển phôi và thời điểm chuyển phôi .112
4.2.7. Bàn luận về tỷ lệ chuyển phôi và tỷ lệ hủy chu kỳ của hai phác đồ .113
4.2.8. Bàn luận về số phôi chuyển của hai phác đồ .113
4.2.9. Tỷ lệ có thai trong hai nhóm nghiên cứu 114
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng, tỷ lệ noãn thụ tinh và tỷ lệ có thai của nhóm bệnh
nhân đáp ứng kém .114
4.3.1. ảnh hưởng của BMI đến đáp ứng BT kém với KTBT 114
4.3.2. ảnh hưởng nồng độ FSH ngày 3 của chu kỳ vòng kinh đến kết quả kích
thích buồng trứng của 2 phác đồ ở những bệnh nhân đáp ứng kém .115
4.3.3. ảnh hưởng nồng độ LH ngày 3 của chu kỳ vòng kinh đến kết quả kích
thích buồng trứng của 2 phác đồ ở những bệnh nhân đáp ứng kém .116
4.3.4. ảnh hưởng nồng độ E2 vào ngày tiêm HCG đến kết quả kích thích BT
của 2 phác đồ ở những bệnh nhân đáp ứng kém 117
4.3.5. ảnh hưởng độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG kích thích
buồng trứng của 2 phác đồ ở những bệnh nhân đáp ứng kém 119
4.3.6. ảnh hưởng bệnh lý hội chứng buồng trứng đa nang vô kích thích buồng
trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém .120
4.3.7. Các yếu tố liên quan đến tình trạng có thai lâm sàng 121
4.3.8. Bàn luận về mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến KTBT của hai
phác đồ với số noãn thu được .122
4.3.9 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng
trứng 124
KẾT LUẬN . 124
Kiến nghị . 127
tài liệu tham khảo
Phụ lục
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo tổ chức y tế thế giới quyền được sinh sản là quyền bình
đẳng của mỗi con người. Quyền này được khẳng định tại Hội nghị Cairo năm 1994 và đưa vào hành động ở tất cả các quốc gia trên toàn cầu.
Dân số Việt nam đến cuối năm 2010 xấp xỉ 87 triệu người, tăng 1,05% so với năm 2009 . Điều này đã làm cho Việt Nam đối mặt với tình trạng bùng nổ dân số và hậu quả là sẽ gia tăng mọi nhu cầu của xã hội mà đặc biệt là nhu cầu về việc làm, giáo dục và chăm sóc y tế. Song bên cạnh đó tình trạng hiếm muộn con ở Việt Nam cũng đang là vấn đề đặc biệt đáng quan tâm vì có khoảng 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh và nhu cầu điều trị để mang lại hạnh phúc cho họ ngày càng nhiều và cấp bách. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực hiện một trong những nội dung quan trọng của chiến lược dân số Việt Nam giai đoạn 2001 - 2010 [32], [38], [44], [46], [61].
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên. Vào cuối thế kỷ XX, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam học đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sự ra đời của Louis Bronw năm 1978, cá thể đầu tiên được sinh ra thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại nhiều hy vọng và niềm vui cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. Kể từ đó đến nay kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã phát triển rất nhiều và tỷ lệ kết quả điều trị càng ngày càng được cải thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng - một trong những tiến bộ chính trong điều trị vô sinh ở nửa sau thế kỷ 20 [31], [38], [45], [49], [61].
Trên thực nghiệm người ta quan sát thấy có những vòng kinh trong đó niêm mạc chỉ có một thì, không có giai đoạn chế tiết, đó là những vòng kinh không phóng noãn cũng là nguyên nhân không nhỏ gây vô sinh. ở Việt Nam từ năm 1967 đã bắt đầu ứng dụng kích thích phóng noãn cho những bệnh nhân vô sinh không phóng noãn. Các thuốc kích thích phóng noãn được sử dụng là các hormon sinh dục nữ, hormon hướng sinh dục nữ (HMG, hCG, clomiphen citrat ). Với sự phát triển của các thuốc kích thích cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng nhằm đưa lại kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm ngày càng được cải thiện [3], [7], [15], [9], [13], [18], [26], [21], [28], [36], [39], [47]. Nếu như kích thích buồng trứng thành công sẽ mang một ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì đáp ứng kém với kích thích buồng trứng đang là một khó khăn và tăng nguy cơ thất bại trong thụ tinh ống nghiệm.
Khả năng đáp ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng lên. Tuy nhiên vẫn có một số bệnh nhân trẻ tuổi cũng có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng. Bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng không phải là nhóm đồng nhất.
Hiện nay có một số phác đồ kích thích buồng trứng được sử dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm. Do đó việc tìm hiểu hiệu quả và tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng kém với các phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau để góp phần quan trọng trong việc đưa ra phác đồ điều trị phù hợp hiệu quả nhất nhằm tăng tỷ lệ thành công và giảm các đáp ứng bất thường của buồng trứng trong việc sử dung các thuốc kích thích, chính vì những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ″ Đánh giá hiệu quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ″ với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trong thụ
tinh ống nghiệm.