Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Mo

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN . 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU . 4
1.1.1. Định nghĩa 4
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính . 4
1.2. CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU . 5
1.2.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác . 5
1.2.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy 7
1.2.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy 8
1.2.4. Kiểm soát đau đi xuống 9
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN. 11
1.3.1. Ảnh hưởng trên tim mạch 12
1.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp . 12
1.3.3. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu. . 13
1.3.4. Tại vị trí thương tổn . 14
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa 15
1.3.6. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương . 15
1.3.7. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid. 16
1.3.8. Đau mạn tính sau phẫu thuật 16
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU 17
1.4.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS . 18
1.4.2. Thang điểm lượng giá bằng số . 19
1.4.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói 20
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG 21
1.5.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid 21
1.5.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da . 22
1.5.3. Các phương pháp gây tê . 23

1.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT . 25
1.6.1. Lịch sử phát triển của PCA 25
1.6.2. Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch. . 26
1.6.3. Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA . 27
1.6.4. Hiệu quả giảm đau của PCA 31
1.6.5. Tác dụng không mong muốn của PCA 33
1.6.6. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch . 33
1.7. NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG FENTANYL VÀ KETAMIN TRONG PCA 38
1.7.1. Fentanyl trong PCA đường tĩnh mạch . 38
1.7.2. Phối hợp morphin và ketamin trong PCA đường tĩnh mạch . 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu . 43
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu . 44
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu . 44
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu 47
2.2.5. Thời điểm thu thập số liệu 51
2.2.6. Các phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu . 52
2.2.7. Xử lý số liệu . 53
2.2.8. Vấn đề đạo đức của luận án . 54
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 56
3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 56
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 58

3.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê . 59
3.2. CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU 61
3.2.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi 61
3.2.2. Mức độ đau khi vận động . 63
3.2.3. Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA . 65
3.2.4. Tỷ lệ giữa số lần bấm máy và số lần bấm có đáp ứng . 67
3.2.5. Nhu cầu bổ sung giảm đau . 68
3.2.6. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau . 69
3.3. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN . 70
3.3.1. Thay đổi liên quan đến hô hấp . 70
3.3.2. Thay đổi liên quan đến huyết động 72
3.3.3. Tác dụng không mong muốn 75
Chương 4: BÀN LUẬN . 81
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN . 81
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 81
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 84
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê. 85
4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ . 87
4.2.1. Mức độ đau ngay sau rút ống . 88
4.2.2. Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm. . 88
4.2.3. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu. 89
4.2.4. Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm 92
4.2.5. Tỷ lệ A/D và nhu cầu bổ sung thuốc 97
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA 98
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA . 100
4.3.1. Thay đổi về hô hấp . 102
4.3.2. Thay đổi về tuần hoàn 104
4.3.3. Mức độ an thần sau mổ 106
4.3.4. Buồn nôn và nôn sau mổ 107

4.3.5. Ngứa sau mổ . 111
4.3.6. Trở lại nhu động ruột 113
4.3.7. Bí đái sau mổ 114
4.3.8. Hiện tượng ảo giác . 116
4.3.9. Hoa mắt chóng mặt và đau đầu 117
4.3.10. Tử vong liên quan đến PCA . 117
4.3.11. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA 118
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ . 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch 35
Bảng 1.2. Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA 38
Bảng 2.1. Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau . 46
Bảng 2.2. Các thông số cài đặt máy PCA . 46
Bảng 2.3. Các thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu 52
Bảng 3.1. Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu . 56
Bảng 3.2. Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 58
Bảng 3.3. Các đặc điểm liên quan đến gây mê . 59
Bảng 3.4. Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm 61
Bảng 3.5. Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm. 63
Bảng 3.6. Tiêu thụ giảm đau cộng dồn sau mổ . 65
Bảng 3.7. Tiêu thụ giảm đau trong ngày đầu và ngày thứ 2 . 66
Bảng 3.8. Tỷ lệ A/D tại thời điểm 24 và 48 giờ 67
Bảng 3.9. Tỷ lệ cần bổ sung giảm đau 68
Bảng 3.10. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau. . 69
Bảng 3.11. Tần số thở trung bình tại các thời điểm 70
Bảng 3.12. Bão hòa ôxy mao mạch trung bình tại các thời điểm . 71
Bảng 3.13. Tần số tim trung bình tại các thời điểm 72
Bảng 3.14. HATB trung bình tại các thời điểm nghiên cứu . 74
Bảng 3.15. Điểm an thần trung bình tại các thời điểm . 75
Bảng 3.16. Tỷ lệ an thần sâu ở các thời điểm . 76
Bảng 3.17. Tỷ lệ PONV trong ngày thứ nhất và hai. 77
Bảng 3.18. Các TDKMM trong 48 giờ sử dụng PCA . 78
Bảng 3.19. Các vấn đề liên quan đến cài đặt và vận hành PCA . 79

Bảng 4.1. Hiệu quả giảm đau và TDKMM khi phối hợp morphin và
ketamin trong PCA tĩnh mạch 95
Bảng 4.2. Tiêu thụ morphin trong ngày thứ nhất sử dụng PCA . 96
Bảng 4.3. Cài đặt và hiệu quả giảm đau của fentanyl trong PCA . 97
Bảng 4.4. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo đường dùng thuốc 101
Bảng 4.5. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo loại thuốc sử dụng . 101
Bảng 4.6. Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ khi dùng PCA 108
Bảng 4.7. Tỷ lệ buồn nôn và/hoặc nôn của PCA tĩnh mạch theo thuốc sử dụng 110
Bảng 4.8. Tỷ lệ ngứa theo loại thuốc sử dụng trong PCA 112


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tiêu thụ giảm đau khoảng thời gian sau sử dụng PCA 65
Biểu đồ 3.2. Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ . 66
Biểu đồ 3.3. Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong ngày thứ nhất và 2 sau mổ. . 67
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mức độ thỏa mãn với giảm đau ở các nhóm . 69
Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ buồn nôn và / hoặc nôn theo giới tính 78
Biểu đồ 4.1. Điểm đau trung bình trong hai ngày dùng PCA . 90


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau 10
Hình 1.2. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra – Zeneca 19
Hình 1.3. Thang đánh giá đau bằng số . 20
Hình 1.4. Thay đổi nồng độ opioid trong PCA đường tĩnh mạch. . 26
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của các thuốc giảm đau trong NC 37
Hình 2.1. Máy theo dõi nhiều thông số của hãng Philips . 52
Hình 2.2. Bơm tiêm điện tích hợp chức năng PCA 53

DANH MỤC ĐỒ THỊ

Đồ thị 3.1. Điểm VAS khi nằm yên tại các thời điểm đánh giá . 62
Đồ thị 3.2. Điểm VAS khi vận động tại các thời điểm đánh giá 64
Đồ thị 3.3. Thay đổi tần số thở trung bình khi sử dụng PCA . 70
Đồ thị 3.4. Thay đổi tần số tim trung bình khi sử dụng PCA. 73
Đồ thị 3.5. Thay đổi HATB trung bình trong quá trình sử dụng PCA. 74

10,19,26,52,53,62,64-67,69,70,73,74,78,90
1-9,11-18,20-25,27-51,54-61,63,68,71,72,75-77,79-89,91- 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong
những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó
chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh
hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh.
Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác
nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch từ đó làm chậm
quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đến
các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi,
suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch . từ đó góp phần làm tăng tỷ lệ
các biến chứng, thậm chí là tử vong sau phẫu thuật [1],[2],[3]. Bên cạnh đó,
đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến
triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả
khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn [1],[4].
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP)
coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm đau
được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [5],[6]. Để
bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể
chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy cùng
với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung, và đặc biệt là đau
sau mổ là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của người làm gây mê hồi
sức. Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ
quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái
và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ
còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Trong các thập niên gần đây hiểu
biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau
tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế
giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [7],[8]. Ngay ở các 2

nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đựng đau
nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [9],[10],[11],[12]. Tại Việt Nam, điều tra
gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% BN ở tuần đầu tiên sau
mổ, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều
đến rất đau [13].
Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các opioid
đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng ) việc áp dụng các biện
pháp giảm đau tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi,
catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ) đã
mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Xuất phát từ thực
tế đau là sự cảm nhận mang tính chủ quan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết
được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau, Phillip
Sechzer [14],[15] đã đưa ra ý tưởng về hệ thống cung cấp thuốc giảm đau
theo yêu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, hệ thống này chỉ thực sự được áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng trong khoảng hai thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát
triển của các phần mềm có thể lập chương trình. Trên thế giới, nhất là ở
những nước phát triển, PCA đã được áp dụng rộng rãi như là một phương
pháp thực hành chuẩn có hiệu quả giảm đau tốt với mức độ thoả mãn bệnh
nhân và an toàn cao [2],[11]. Kết quả điều tra tại Châu Âu cho thấy có tới hai
phần ba số bệnh viện sử dụng PCA trong giảm đau sau mổ, trong khi một
phân tích tại Mỹ ước tính có tới 13 triệu bệnh nhân sử dụng PCA mỗi năm
[16],[17]. Tại Việt nam trong một thập niên trở lại đây PCA đã ngày càng
được sử dụng nhiều hơn trong điều kiểm soát đau sau mổ, nhưng mới chỉ hạn
chế tại một số bệnh viện cho số lượng hạn chế bệnh nhân.
Nhiều thuốc giảm đau cũng như nhiều đường dùng thuốc khác nhau đã
được áp dụng với PCA. Trong đó PCA đường tĩnh mạch sử dụng các opioid
là lựa chọn phổ biến nhất nhờ sự tiện dụng cũng như hiệu quả giảm đau của
nó. Tuy nhiên, cũng giống như các phương pháp điều trị khác, bên cạnh giảm
đau PCA sử dụng opioid cũng gây ra các TDKMM như ức chế hô hấp, an 3

thần, nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu [2],[16],[18],[19]. Với mục đích đạt
được hiệu quả giảm đau tốt trong khi giảm đến mức thấp nhất các tác dụng
không mong muốn, trên thế giới đã có những nghiên cứu liên quan đến chọn
lựa các opioid cũng như các thuốc phối hợp với opioid (đặc biệt là ketamin,
một thuốc gây mê có tác dụng giảm đau ở liều thấp) với kết quả còn chưa rõ
ràng [20],[21],[22]. Trong khi ở nước ta các nghiên cứu sử dụng PCA chủ yếu
như một phương tiện đánh giá hiệu quả của một thuốc hoặc của một thuốc
hoặc biện pháp giảm đau khác (thông qua lượng morphin tiêu thụ của PCA).
Chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến những khác biệt giữa các
opioid cũng như phối hợp giữa opioid với ketamin trong kiểm soát đau sau
phẫu thuật nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng. Chính vì vậy chúng tôi đặt
vấn đề nghiên cứu tác dụng của morphin, fentanyl (hai opioid phổ biến nhất
trên thực hành) và kết hợp morphin với ketamin trong PCA đường tĩnh mạch
sau các phẫu thuật bụng với tên đề tài là: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau
phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin,
Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát”.
Với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của fentanyl, morphin phối hợp ketamin với
morphin đơn thuần.
2. So sánh các tác dụng không mong muốn của fentanyl, morphin phối
hợp ketamin với morphin đơn thuần.