Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
NĂM 2011
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. Định khu giải phẫu bụng trên 3
1.1.1. Giới hạn bụng trên 3
1.1.2. Thành phần các tạng trong bụng trên 3
1.2 Sinh lý đau sau mổ 4
1.2.1. Định nghĩa 4
1.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau 4
1.2.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 7
1.3. Đau sau phẫu thuật ổ bụng 8
1.3.1. Nguyên nhân 8
1.3.2. Ảnh hưởng của đau sau mổ bụng trên đối với các cơ quan trong cơ thể
1.3.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ bụng 10
1.3.4. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ 12
1.4. Dược lý morphin 14
1.4.1. Cấu trúc hoá học và tính chất vật lý 14
1.4.2. Dược động học 14
1.4.3. Dược lực học 15
1.4.4. Tương tác thuốc 17
1.4.5. Quen thuốc 17
1.5. Dược lý ketamin 17
1.5.1. Tính chất lý học 18
1.5.2. Dược động học 18
1.5.3. Dược lực học 19
1.6. Nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin 22
1.7. Các nghiên cứu về tác dụng giảm đau dự phòng của ketamin 22
1.8. Một số khái niệm và định nghĩa 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu 27
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu 29
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá 33
2.2.6. Xử lý số liệu 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 38
3.2. Đặc điểm tình trạng bệnh nhân trước mổ 39
3.3. Đặc điểm trong mổ
3.4. Đặc điểm sau mổ 40
3.4.1. Điểm đau VAS lúc nghỉ 42
3.4.2. Điểm đau VAS lúc hít vào sâu 43
3.4.3. Điểm đau VAS lúc gây đau 44
3.4.4. Lượng morphin tiêu thụ trong 24h đầu, 24h tiếp theo, từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ
3.4.5. Các chỉ số liên quan đến dùng thuốc giảm đau morphin 47
3.4.6. Thay đổi HATB, tần số tim khi dùng ketamin tĩnh mạch 0,5 mg/kg
3.4.7. Thay đổi HATB, tần số tim trong thời gian truyền liên tục ketamin
3.4.8. Thay đổi tần số thở, bão hoà oxytrong thời gian truyền liên tục ketamin
3.4.9. Các tác dụng không mong muốn khác 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56
4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Phân bố về tuổi
Phân bố về giới
Đặc điểm chiều cao, cân nặng 56
4.2. Đặc điểm về tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ 58
4.3.4. Đặc điểm trong mổ
Đặc điểm về loại phẫu thuật
Đặc điểm về thời gian phẫu thuật
Đặc điểm về liều lượng thuốc sử dụng trong gây mê
Thời gian gây mê, thời gian hồi tỉnh 59
4.4. Giai đoạn sau mổ 61
4.4.2. Điểm đau VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ
Điểm đau VAS lúc hít vào sâu 61
4.4.3. Điểm đau VAS lúc gây đau 63
4.4.4. Lượng morphin tiêu thụ trong 24h đầu, 24h tiếp theo, từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ
4.4.5. Các chỉ số liên quan đến dùng thuốc giảm đau morphin 68
4.4.6. Thay đổi HATB, tần số tim khi dùng ketamin ĩnh mạch 0,5 mg/kg
4.4.7. Thay đổi HATB, tần số tim trong thời gian truyền liên tục ketamin
4.4.8. Thay đổi tần số thở, bão hoà oxy trong thời gian truyền liên tục ketamin
4.4.9. Các tác dụng không mong muốn khác 73

KẾT LUẬN 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật các tạng ở tầng trên ổ bụng là phẫu thuật lớn, hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo. Hậu quả sau phẫu thuật gây rối loạn chức năng các cơ quan: tiêu hóa, hô hấp, tim mạch - ảnh hưởng trên chuyển hoá và dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng. Giai đoạn sau mổ, đau có thể làm hạn chế và nặng nề thêm những rối loạn chức năng của các cơ quan, [2], [7].
Đau sau mổ không những gây phiền nạn cho người bệnh mà còn là thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và phẫu thuật viên Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh, gây ấn tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi chấp nhận mổ xẻ. Giảm đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể chất mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện [4], [8], [10], [14].
Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị. Các phương pháp giảm đau được sử dụng gồm truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin. Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng của nó, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu để giảm đau sau mổ [4], [16], [24]. Morphin là thuốc chính dùng giảm đau cho các trường hợp đau mức độ nặng (phẫu thuật lồng ngực, tầng trên ổ bụng). Tuy nhiên khi dùng morphin liều cao, kéo dài gây nên hiện tượng dung nạp cấp và tăng tác dụng không mong muốn. Dung nạp và hiện tượng tăng đau sau dùng morphin có liên quan đến sự hoạt hóa receptor NMDA ở hệ thần kinh trung ương.
Ketamin là thuốc gây mê duy nhất có tác dụng giảm đau trong mổ và trong các thủ thuật. Gần đây, ketamin được dùng trong giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương (TKTƯ). Tác động của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của TKTƯ với các kích thích gây đau dẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau. Ở liều thấp, ketamin ít có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng đã tái hiện lại tính thời sự mới mẻ, lợi điểm của việc sử dụng ketamin và mở ra con đường phát triển của một loại thuốc giảm đau mới [24], [25], [31], [42], [75].
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục trong mổ, dùng sau mổ cho kết quả giảm đau tốt và có ít tác dụng phụ [8], [9], [14], [16], [17], [39]. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp và morphin dùng giảm đau sau mổ bụng trên.