Luận Văn Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NĂM - 2011

MỤC LỤC ( Luận văn FULL TEXT 90 TRANG) KHÁC VỚI BÀI MÃ SỐ 299167 Chỉ là ĐỀ CƯƠNG
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường và biến chứng loét bàn chân 3
1.1.1. Định nghĩa . 3
1.1.2. Chẩn đoán 3
1.1.3. Phân loại 3
1.1.4. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường . 4
1.2. Biến chứng loét bàn chân ở BN đái tháo đường 4
1.2.1. Sự thường gặp của các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn chân do đái tháo đường 5
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân và cắt cụt chi . 10
1.2.4. Các tổn thương bàn chân thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường . 11
1.2.5. Phân loại tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 12
1.2.6. Nguyên tắc điều trị tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường 13
1.3. Quá trình liền vết thương và đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 13
1.3.1. Quá trình liền vết thương 13
1.3.2. Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường . 17
1.4. Các yếu tố tăng trưởng chính tham gia trong liền vết thương và vai trò của EGF 18
1.5. Một số nghiên cứu điều trị loét bàn chân do đái tháo đường bằng EGF trên thế giới và ở Việt Nam .

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 23
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: . 23
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: 23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu: . 23
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn BN: 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 25
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu . 25
2.4.1. Thu thập số liệu thời điểm khám ban đầu 25
2.4.2. Thu thập số liệu đánh giá kết quả điều trị 31
2.4.3. Phương pháp đánh giá 33
2.5. Quy trình nghiên cứu . 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: . 36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới . 36
3.1.2. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 37
3.1.3. Các týp đái tháo đường . 38
3.1.4. Thời gian loét bàn chân trước khi đến bệnh viện: . 38
3.1.5. Chỉ số khối cơ thể 39
3.1.6. Các yếu tố làm nặng thêm bệnh . 40
3.2. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở đối tượng nghiên cứu: . 41
3.2.1. Vị trí thường gặp của loét bàn chân . 41
3.2.2. Các yếu tố thuận lợi dẫn đến loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường . 42
3.2.3. Tác nhân gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường . 43
3.2.4. Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân 43
3.2.5. Các vi khuẩn thường gặp trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường . 44
3.2.6. Đặc điểm tổn thương trên phim X quang xương bàn chân . 46
3.3. So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm BN có sử dụng EGF và không sử dụng EGF ở thời điểm vào viện . 47
3.4. Hiệu quả điều trị 49
3.4.1. Tỷ lệ lành ổ loét hoàn toàn trong vòng 8 tuần . 49
3.4.2. Phát triển mô hạt và mức độ giảm diện tích tổn thương loét theo thời gian . 50
3.4.3. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của EGF . 53
3.4.4. Một số chỉ số dánh giá gián tiếp tác dụng của EGF lên liền vết thương 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 56
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân: . 56
4.1.1. Về tuổi và giới . 56
4.1.2. Thời gian phát hiện đái tháo đường và thời gian bị loét bàn chân . 58
4.1.3. Týp đái tháo đường và chỉ số khối cơ thể: 60
4.1.4. Về các yếu tố làm nặng thêm loét bàn chân 62
4.2. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở đối tượng nghiên cứu 64
4.2.1. Vị trí thường gặp của loét bàn chân: 64
4.2.2. Tác nhân gây loét bàn chân ở BN đái tháo đường 66
4.2.3. Mức độ nặng của tổn thương bàn chân . 68
4.2.4. Các vi khuẩn thường gặp trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 69
4.2.5. Về đặc điểm tổn thương trên phim X quang bàn chân . 69
4.3. So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm nghiên cứu 71
4.4. Hiệu quả điều trị 71
4.4.1. Tỷ lệ lành loét hoàn toàn trong vòng 8 tuần 71
4.4.2. Diễn biến của mô hạt và thay đổi diện tích tổn thương loét theo thời gian. 73
4.4.3. Về tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của EGF 77
4.4.4. Các chỉ số đánh giá gián tiếp khả năng làm lành vết thương của EGF 78
KẾT LUẬN 81
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 83
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố tăng trưởng chính tham gia vào quá trình liền vết thương 18
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi . 36
Bảng 3.2: Tỷ lệ về giới tính 36
Bảng 3.3: Tỷ lệ BN theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ . 37
Bảng 3.4: Thời gian loét bàn chân trước khi đến bệnh viện . 38
Bảng 3.5: Tỷ lệ BN theo chỉ số khối cơ thể . 39
Bảng 3.6: Các biến chứng mạn tính do ĐTĐ . 40
Bảng 3.7: Đường máu lúc đói và HbA1c tại thời điểm vào viện 40
Bảng 3.8: Vị trí thường gặp của loét bàn chân 41
Bảng 3.9: Các yếu tố thuận lợi dẫn đến loét bàn chân 42
Bảng 3.10: Tác nhân gây loét bàn chân 43
Bảng 3.11: Phân độ tổn thương loét bàn chân . 43
Bảng 3.12: Diện tích tổn thương loét bàn chân . 44
Bảng 3.13: So sánh đặc điểm chung giữa hai nhóm nghiên cứu 47
Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ mắc các biến chứng mạn tính ở hai nhóm NC . 48
Bảng 3.15: So sánh mức độ tổn thương và diện tích loét ở hai nhóm NC . 48
Bảng 3.16: Tỷ lệ lành ổ loét hoàn toàn trong vòng 8 tuần 49
Bảng 3.17: Khả năng làm lành vết thương của EGF theo diện tích và độ nặng tổn thương loét . 52
Bảng 3.18: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của EGF 53
Bảng 3.19: Thay đổi đường máu và chỉ số viêm . 54
Bảng 3.20: Thời gian nằm viện trung bình 55
Bảng 4.1: So sánh phân bố BN theo thời gian phát hiện ĐTĐ giữa NC của chúng tôi (2011) với NC của P.T.Quỳnh (2007) 59
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo týp đái tháo đường 38
Biểu đồ 3.2: Kết quả cấy mủ tổn thương loét bàn chân . 45
Biểu đồ 3.3: Kết quả chụp X quang bàn chân . 46
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ mô hạt trung bình của hai nhóm NC qua các tuần . 50
Biểu đồ 3.5: Thay đổi diện tích ổ loét (SEM) của 2 nhóm NC qua các tuần 51
Biểu đồ 4.1: So sánh tỷ lệ mắc bệnh theo giới với nghiên cứu của các tác giả khác 57
Biểu đồ 4.2: Phân bố BN theo BMI trong NC của chúng tôi và NC của P.T.Quỳnh (2007) 61
Biểu đồ 4.3: So sánh vị trí vết loét ở BN của chúng tôi với các tác giả khác65
Biểu đồ 4.4: So sánh các nguyên nhân gây loét trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác . 67
Biểu đồ 4.5. So sánh thời gian nằm viện của bệnh nhân với các nghiên cứu khác 80
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử EGF 19
Hình 1.2. Cấu trúc receptor-EGF 20
Hình 2.1. Cách khám cảm giác bàn chân bằng monofilament 27
Hình 4.1. Ảnh chụp vết thương bệnh nhân tại tuần thứ 2 (trên) và tuần thứ 5 (dưới), tiêu bản mô bệnh tuần đầu (trên) và sau 4 tuần (dưới) 75
Hình 4.2. Ảnh chụp vết thương BN tại tuần thứ 2 (trên) và tuần thứ 8 (dưới). Kết quả mô bệnh tuần đầu (trên) và sau 4 tuần (dưới) 76
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng trở thành vấn đề được quan tâm do tính phổ biến và những hậu quả nặng nề mà bệnh mang lại. Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới tháng 3 năm 2005, 15% số người bệnh đái tháo đường có bệnh lý về bàn chân, 20% trong số họ nhập viện hàng năm là do loét chân [1], [11]. Nguy cơ cắt cụt chân ở người bệnh đái tháo đường cao gấp 30 lần so với người không mắc bệnh này. Tuy nhiên đại đa số các tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi đều xuất phát từ các ổ loét. Theo thống kê từ các nghiên cứu, cứ 6 người mắc đái tháo đường thì có 1 người loét bàn chân và mỗi năm có thêm 4 triệu người bệnh đái tháo đường trên thế giới bị loét mới. Người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân phải nằm viện với thời gian dài hơn người đái tháo đường không có biến chứng bàn chân từ 1 đến 2 tháng. Loét bàn chân do đái tháo đường và cắt cụt chi là những nguyên nhân trực tiếp đe dọa sức khỏe và tâm lý của người bệnh đồng thời gây ảnh hưởng nặng nề đến gia đình bệnh nhân và toàn xã hội [13].
Ở Việt Nam, số người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân cũng đang tăng nhanh. Nghiên cứu t ại Bệnh viện Nội Tiết năm 2004 cho thấy tỷ lệ loét bàn chân ở trên những bệnh nhân đến khám lần đầu tại nhóm đối tượng nghiên cứu là 1,2% (8/662) [2], [8]. Từ tháng 6/2004 đến 8/2005 có 60 bệnh nhân đái tháo đường có loét chân nhập viện Nội tiết để điều trị, chiếm tỷ lệ 1,9% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nhập viện cùng thời gian, trong đó tỷ lệ cắt cụt chi trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường loét chân kể trên là 51% [8]. Các thống kê tại một số bệnh viện và trung tâm khác cũng cho thấy bệnh lý bàn chân đái tháo đường có chiều hướng tăng nhanh. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, biến chứng bàn chân chiếm 4,4% số người mắc đái tháo đường mới được chẩn đoán; thống kê tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy - thành phố Hồ Chí Minh, 25% số bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú có nhiễm trùng chân. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tỷ lệ loét tái phát chiếm 35,6% các trường hợp nhiễm trùng chân [6]. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời các biến chứng loét bàn chân thì có thể ngăn ngừa được 49 - 85% các trường hợp bị cắt cụt [39]. Điều trị loét bàn chân ở BN ĐTĐ cần có nhiều biện pháp phối hợp như kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng ĐM, HA ), kiểm soát nhiễm khuẩn , làm sạch và chăm sóc vết thương hàng ngày Hiện nay, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor: EGF) là một trong những thuốc được chứng minh là có hiệu quả tốt trong điều trị loét bàn chân do ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích sự phát triển của mô hạt, do đó giúp đẩy nhanh quá trình liền sẹo [21], [22], [30]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng EGF trong điều trị liền vết thương còn khá mới mẻ và chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp yếu tố tăng trưởng biểu bì trong chăm sóc tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.