Tiến Sĩ Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NĂM 2013

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 3
1.1.1. Cấu tạo trực tràng 3
1.1.2. Liên quan định khu 4
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG . 4
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 4
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 5
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh . 14
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 16
1.3.1. Phẫu thuật ung thư trực tràng 16
1.3.2. Xạ trị ung thư trực tràng 19
1.3.3. Hóa trị ung thư trực tràng 26
1.4. HÓA CHẤT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 29
1.4.1. Chỉ định điều trị bệnh UTĐTT: . 29
1.4.2. Chống chỉ định 29
1.4.3. Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng . 29
1.4.4. Cơ chế hoạt động . 29
1.4.5. Dược động học 30
1.4.6. Tác dụng không mong muốn . 30
1.4.7 Đặc tính dược phẩm . 31
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HOÁ
XẠ TRƯỚC MỔ BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG . 31
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh
ung thư trực tràng . 31
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt nam 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân . 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 36
2.2.2. Các bước tiến hành 36
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 50

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 53
3.1.1.Tuổi và giới 53
3.1.2. Lý do vào viện . 54
3.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 54
3.1.4. Phẫu thuật làm làm hậu môn nhân tạo trên u trước điều trị 55
3.1.5. Vị trí khối u trước điều trị so với rìa hậu môn 55
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học của khối u trước điều trị 56
3.1.7. Liều thuốc Capecitabine và trường chiếu xạ trị 56
3.2. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG 57
3.2.1. Đáp ứng cơ năng 57
3.2.2. Đánh giá đáp ứng sau điều trị qua thăm khám trực tràng và nội
soi trực tràng 59
3.2.3. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla . 62
3.2.4. Đánh giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA 64
3.2.5. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật 67
3.2.6. Đánh giá đáp ứng dựa vào mô bệnh học sau phẫu thuật . 72
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU ĐIỀU
TRỊ 78
3.3.1. Độc tính trên hệ huyết học 78
3.3.2. Độc tính trên gan, thận 82
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn . 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . . 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 86
4.1.1. Tuổi và giới . 86
4.1.2. Lý do vào viện . 86
4.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 87
4.1.4. Phẫu thuật làm làm hậu môn nhân tạo trên u trước điều trị 87
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học trước điều trị 88
4.1.6. Liều thuốc Capecitabine và trường chiếu xạ trị 89
4.2. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ . 89
4.2.1. Đáp ứng cơ năng sau điều trị . 89
4.2.2. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla . 93
4.2.3. Đánh giá đáp ứng thông qua sự thay đổi nồng độ CEA 97
4.2.4. Đánh giá đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật 100
4.2.5. Đánh giá đáp ứng thông qua mô bệnh học sau phẫu thuật 106
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ . 109
4.3.1. Độc tính trên hệ huyết học 109
4.3.2. Độc tính trên gan, thận 111
4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác 112
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ . 121
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến
ở nước ta và các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng
tăng. Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng
thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới
và ung thư vú ở nữ giới. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại
trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong. Tại Mỹ hàng năm có khoảng
41.000 trường hợp UTTT mới mắc trong đó có khoảng 6-13% bệnh nhân ở
giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT được PT trước đó sẽ tái phát
tại chỗ [45], [59], [67].
Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng
vị trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử
vong là 5,0/100.000 dân [51].
Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổn
thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao, nên tỷ lệ các bệnh nhân được
điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn thấp, đặc
biệt khó khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trước xương cùng (T4). Chính vì
vậy, thời gian sống thêm và chất lượng sống không cao. Trong vài năm gần
đây, ở một số cơ sở điều trị ung thư với những bệnh nhân UTTT giai đoạn
tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu thì đang được
điều trị xạ trị trước mổ. Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp kháng tia, đáp ứng
kém (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ
(8,9%) [30]) từ đó dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT không thể điều trị phẫu
thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao
(theo nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) là 21,5%) [18].
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều
2
trị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới,
các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và
cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng nghiên cứu
đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ. Đã có nhiều nghiên cứu điều trị
kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh
nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ cho thấy có kết quả khả quan: giúp hạ
thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và tăng tỷ lệ bảo
tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả Elwanis và cs 2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh
sau hóa xạ trị là 74,4% [44].
Ở nước ta cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này đặc biệt
đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ cho bệnh nhân
UTTT thấp ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4). Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài “Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ
trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine
trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ