Tài liệu Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện P

ĐỀ TÀI; Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở nước ta trong những năm gần đây vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu hết các trường Đại Học Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong những chương tŕnh lớn. Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001-2010 [30].
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phúc của con người. Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con người đều như nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xă hội, hơn nữa trong đời sống xă hội, cộng đồng đặc biệt trong xă hội Việt Nam con cái c̣n là niềm vui, hạnh phúc của từng gia đ́nh, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra c̣n đóng góp vai tṛ gạch nối với những thành viên trong gia đ́nh Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên người đă được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29].
Ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác đă áp dụng thành công kỹ thuật này.
Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ. Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ, thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noăn phát triển . Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử cung [12], [24], [95], [109]. Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đă phát triển nhanh chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Quá tŕnh điều trị cho mét chu kỳ TTTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noăn. Sau đó người ta tiến hành chọc hút noăn và cho thô tinh với tinh trùng đă lọc rửa, theo rơi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi c̣n lại sẽ được trữ lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noăn đă được thụ tinh ở giai đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noăn và hút noăn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân c̣n phôi trữ lạnh, người ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự đồng ư của 2 vợ chồng.
Tuy nhiên sau khi được ră đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn đề được quan tâm nhiều đó là chất lượng của phôi và sự chấp nhận của niêm mạc. Có 3 giả thuyết giải thích v́ sao phôi không làm tổ được:
- Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ
- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung
- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted Haching - AH) đă được thực hiện từ những năm đầu thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi. Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm HTSS trên thế giới và Việt Nam chỉ định cho các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao, .
Tại BV PSTW: PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến đă tiến hành triển khai AH cho những phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.

Chương 1
Tổng quan

1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là t́nh trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ưt nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính là 6 tháng [14],[15].
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đă tương đối rơ ràng th́ việc tính thời gian không c̣n được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, c̣n vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ưt nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rơ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích được [14],[15].
1.2. T́nh h́nh và nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có khoảng 20% không rơ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh nam và do cả 2 bên là 20% [14],[15].
Nguyên nhân chính gây nên t́nh trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng (30%). Rối loạn chức năng ṿi tử cung xảy ra sau dính ṿi tử cung do viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh LNMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới [2].
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục [2]. Theo các tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [37].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Tại Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và Lê Văn Vệ cùng các cộng sự đă công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại BV PSTW trong các năm 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm ḍ về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noăn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rơ nguyên nhân 10% [13], trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc ṿi tử cung 46,7%, Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BV PSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc ṿi tử cung là 58,6% [25].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5]. Ngoài ra vô sinh nam c̣n do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về t́nh dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn (2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường [8]. Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường [25].
1.3. MộT Sè phương pháp điều trị vô sinh
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng và cấu trúc ṿi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam khoa đă hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sù ra đời của Loui Browse năm 1978 đă mở ra mét trang sử mới cho sự phát triển của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung ( IUI )
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng răi, tỷ lệ có thai khá cao.
IUI kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
· Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần (trung b́nh 3 lần)
IUI phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
· Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ thuật của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noăn của người phụ nữ bằng chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đă được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi h́nh thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá tŕnh phát triển của phôi thai sẽ diễn ra b́nh thường trong tử cung của người mẹ. TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới [21],[31].
1.3.2.2. Chỉ định
Janes Mck và cộng sự (1997 đă đưa ra các chỉ định của TTTON gồm [71] :
* Vô sinh do ṿi tử cung
T́nh trạng tắc ṿi tử cung đă được phát hiện nhờ chụp TC - VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi ṿi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106]. Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc ṿi tử cung chiếm 57% [31]. Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương (2004), chỉ định TTTON do tắc ṿi tử cung là 81,9% [6].
* Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON. Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng Ưt tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc ṿi tử cung [6].
Trong kỹ thuật TTTON không đ̣i hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo nhưng thường cần Ưt nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đă tạo điều kiện cho những nam giới rất Ưt tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noăn. Năm 1992, Parlemon đă thực hiện thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noăn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng răi. Tại Hoa Kỳ, ICSI đă chiếm 30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noăn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [27],[28],[96].
* Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngoài ḷng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được xác định rơ [22],[108]. Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC [3]. Cơ chế là do các khối LNMTC đă :
- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa ṿi tử cung lượm noăn, cản trở nhu động ṿi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noăn do khối LNMTC ở buồng tử cung đă huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.
- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường tăng lên vào thời kỳ nang noăn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô sinh [3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng phương pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 [6].
* Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị kích thích phúng noón bằng Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lư do phổ biến trong rối loạn này thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá tŕnh kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH.
- Hút tất cả các nang noăn phát triển.
- Quá tŕnh bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [5].
* Vô sinh không rơ nguyên nhân
Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rơ nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá tŕnh điều trị có thể t́m thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rơ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rơ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong các chỉ định TTTON [6].
* Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá tŕnh sinh sản do quá tŕnh phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [66].
* Thô tinh nhân tạo thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence th́ tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [71].
* Hiến noăn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noăn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noăn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noăn:
- Không buồng trứng, buồng trứng h́nh dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lượng noăn kém
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noăn phát triển và trưởng thành
- Theo dơi sự phát triển và trưởng thành của các nang noăn bằng siêu âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút nang noăn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lượm noăn và đánh giá chất lượng của noăn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noăn
- Sau 3-4 giê, 1-2 noăn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh trùng/1ml môi trường. Nếu có chỉ định th́ thực hiện ICSI vào thời điểm này
- Theo dơi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2-3 ngày, số phôi tốt c̣n lại sẽ trữ lạnh
- Theo dơi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần.
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới

[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Lµm tæ
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Tiªm tinh trïng vµo trøng
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Ph©n chia
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]§«ng l¹nh ph«i
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Hót no·n
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]ChuyÓn ph«i
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Thô tinh
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Tinh trïng
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Trøng
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]KƯch thƯch buång trøng
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[TABLE]
[TR]
[TD][TABLE=width: 100%]
[TR]
[TD]Nang no·n
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]
[/TD]
[/TR]
[/TABLE]

H́nh 1.1. Thô tinh trong ống nghiệm

1.3.2.4. Kết quả TTTON
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là 16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6% [113]. Theo Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [81].
- Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997- 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004) th́ tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTW năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8% [6].

1.4. trữ lạnh phôi
Vào năm 1972, một động vật có vú đă được sinh ra từ phôi đông lạnh. Từ đó người ta phát triển rộng răi bảo quản phôi đông lạnh. Đặc biệt người ta đă đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, nhưng đă tạo ra chiều hướng đột biến. Người ta đă sử dụng kiến thức thu được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia sóc. Năm 1984, đă tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh. Hiện nay một số lượng lớn phôi người, tạo ra từ quá tŕnh thụ tinh trong ống nghiệm đă được đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành công của TTTON [2].
Việc trữ lạnh phôi đă giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc kích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn. Đặc biệt với những trường hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu .th́ giải pháp trữ lạnh phôi là rất quan trọng và hiệu quả.