Thạc Sĩ Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt uốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc - màng xương

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2011

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi . 14
1.1.1. Thế giới . 14
1.1.2. Việt Nam . 15
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng . 15
1.2.1. Hốc mũi . 15
1.2.2. Cuốn mũi dưới 22
1.2.3. Cuốn mũi giữa . 24
1.2.4. Các xoang cạnh mũi 24
1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi: 25
1.3. Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi 27
1.3.1. Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi. 27
1.3.2. Các tuyến mũi . 28
1.3.3. Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc . 29
1.3.4. Sinh lý chức năng cuốn mũi. 29
1.3.5. Chức năng hô hấp. 30
1.3.6. Khứu giác 33
1.3.7. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn. 35
1.4. Những trạng thái dị hình vách ngăn . 36
1.4.1. Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn . 36
1.4.2. Triệu chứng và chẩn đoán 37
1.5. Những đặc điểm của viêm mũi quá phát cuốn 38
1.5.1. Định nghĩa . 38
1.5.2. Nguyên nhân viêm mũi quá phát và quá phát cuốn dưới. 38
1.5.3. Triệu chứng . 39
1.6. Các phương pháp chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi kinh điển 40
1.6.1. Đối với vách ngăn. 40
1.6.2. Đối với cuốn dưới . 41
1.6.3. Phẫu thuật nội soi cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bắng khoan 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu . 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng
trường hợp có can thiệp. 43
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 43
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 44
2.2.3. Các bước tiến hành . 47
2.2.4. Thu thập kết quả 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1. Đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn - cuốn mũi 52
3.1.1. Đăc điểm về dịch tễ 52
3.1.2. Đặc điểm về hình thái lâm sàng . 54
3.2. Kết quả điều trị 59
3.2.1. Tình trạng thông khí mũi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen . 59
3.2.2. Kết quả điều trị đối với triệu chứng hắt hơi sau 3 tháng 60
3.2.3. Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi Sau mổ 3 tháng 60
3.2.4. kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu Sau mổ 3 tháng . 61
3.2.5. Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai Sau mổ 3 tháng 61
3.2.6. Kết quả điều trị với triệu chứng rối loạn khứu giác Sau 3 tháng62
3.2.7. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
3.2.8. Kết quả khắc phục tai biến trong và sau phẫu thuật . 63
3.2.9. Kết quả điều trị 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1. Đặc điểm và hình thái lâm sàng . 65
4.1.1 Đặc điểm bệnh . 65
4.1.2. Đặc điểm hình thái lâm sàng 67
4.2. Kết quả điều trị 72
4.2.1. Hiệu quả thông khí qua đường mũi của phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng
khoan kim cương qua nội soi 72
4.2.2. Triệu chứng cơ năng . 73
4.2.3. Triệu chứng thực thể . 74
4.2.4. Tai biến 75
4.2.5. Phân loại kết quả điều trị 77

KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Hình thái cuốn dưới trước mổ . 57
Bảng 3.2. Dị hình vách ngăn theo vùng Cottle . 57
Bảng 3.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật . 63


DANH MỤC HÌNH

Hình 11: Thành ngoài hốc mũi . 17
Hình 1.2: Vách ngăn mũi . 20
Hình 1.3: Năm vùng của Cottle . 21
Hình 1.4: Các cuốn mũi 23
Hình 1.5: Xương cuốn dưới mặt ngoài và mặt trong 23
Hình 1.6: Các xoang cạnh mũi . 24
Hình 1.7: Hệ thống mạch máu hốc mũi . 25
Hình 1.8: Thần kinh chi phối mũi 26
Hình 1.9: Tầng mũi dưới –vùng hô hấp 27
Hình 1.10: Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới . 29
Hình 1.11: Các chức năng sinh lý của mũi 30
Hình 1.12: Luồng khí hít vào và khí thở ra 31
Hình 1.13: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang . 35
Hình 1.14: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn . 36
Hình 1.15: Hình nội soi QPCD và DHVN 40
Hình 2.1: Gương Glatzen . 43
Hình 2.2: Optique 00 -4mm Karl-Storz 44
Hình 2.3: Mũi khoan kim cương . 44
Hình 2.4: Gây tê niêm mạc cuốn mũi dưới 47
Hình 2.5: Dùng Korcher kẹp dọc theo chân bám cuốn dưới 48
Hình 2.6: Cắt cuốn dưới bằng kéo dọc theo đường kẹp 48
Hình 2.7: Đông điện mặt cắt bằng ống hút đông điện . 48
Hình 2.8: Tiêm tê gai vách ngăn . 49
Hình 2.9: Rạch niêm mạc vách ngăn ở bờ dưới gai vách ngăn, rạch niêm
mạc vách ngăn hình chũ L ôm lấy dị hình . 49
Hình 2.10: Bóc tách niêm mạc vách ngăn 49
Hình 2.11: Mài nhẵn gai vách ngăn . 50
Hình 2.12: Phủ lại niêm mạc vách ngăn . 50
Hình 3.1: Gai VN-QPCD
Hình 3.2: Vẹo VN-xù sì thành luống 57
Hình 3.3: Dị hình phân bồ theo COTTLE . 58
Hình 3.4: Sau phẫu thuật 3 tháng thấy cuốn mũi thu nhỏ vách ngăn phục hình.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1. Phân bố theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm theo giới . 53
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp . 53
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về khu vực dân cư . 54
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng 54
Biểu đồ 3.6. Thời gian ngạt mũi . 55
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng ngạt mũi . 56
Biểu đồ 3.8. Chỉ số Glatzen trước mổ 56
Biểu đồ 3.9. Dị hình vách ngăn theo từng bên hốc mũi 59
Biểu đồ 3.10. Thông khí mũi khi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen . 59
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị với triệu chứng hắt hơi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn khứu giác sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.16. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.17. Kết quả điều trị . 63



ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp và thông khí với bên ngoài Vì vậy mỗi khi mũi bị bệnh, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnh hưởng. Các bệnh viêm đường hô hấp thường bắt đầu bằng bệnh viêm mũi [12].
- Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng vai trò quan trọng trong lưu thông không khí và thẩm mỹ. Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngăn mũi biểu hiện bằng: vẹo, lệch, mào, gai, dầy vách ngăn, thậm chí những dị hình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn và có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Những dị hình này đều gây ảnh hưởng tới sự lưu thông không khí qua mũi. Chính sự kém lưu thông không khí gây nên tình trạng bệnh lý đối với các cơ quan lân cận như họng, xoang . Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây nên các bệnh viêm xoang, nấm xoang và các bệnh viêm khác. Dị hình ở vách ngăn mũi như một gai kích thích có thể gây ra triệu chứng dị ứng hoặc hen [12]. Đặc biệt là gây đau đầu với những dị hình ở phần cao của vách ngăn.
-Trước đây người ta chỉ quan tâm vấn đề ngạt mũi do dị hình vách ngăn mà không quan tâm đến vai trò phối hợp của cuốn mũi, cuốn mũi có chức năng hô hấp như: lọc bụi, làm ẩm, điều hòa không khí, vận chuyển niêm dịch Những bệnh viêm mũi phì đại hay viêm mũi quá phát không hồi phục, trong đó chủ yếu là phì đại cuốn dưới [12] hoặc các xoang hơi cuốn giữa. Những dị hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu nhất là ngạt mũi cùng với dị hình vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi. Tuy nó không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng ngày đặc biệt là gây ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc thở ngáy. Ngạt mũi còn làm giảm hay mất ngửi,gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi xoang, đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm.
- Trước đây điều trị bệnh lý vách ngăn gây ra ngạt mũi, nhức đầu chỉ chỉnh hình vách ngăn như phương pháp Killian “Xén vách ngăn dưới niêm mạc" hoặc “chỉnh vị vách ngăn". Nhưng những kỹ thuật này cũng chỉ giảm
được triệu chứng nhức đầu còn kết quả về chức năng thở còn rất hạn chế khi có kèm theo quá phát cuốn chưa được giải quyết.
- Để điều trị ngạt mũi trong bệnh lý cuốn mũi quá phát: Người ta áp dụng các kỹ thuật như bẻ cuốn, đốt cuốn, cắt cuốn. Các kỹ thuật này ngày càng bộc lộ những nhược điểm hoặc giải quyết không triệt để, đặc biệt là tình trạng ngạt mũi do cuốn dưới quá phát trở lại sau phẫu thuật [8].
Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm mạc cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang. Để giải quyết tình trạng này, phải giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở, đồng thời giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của quá phát cuốn dưới và dị hình vách ngăn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan.