Thạc Sĩ Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứn

Luận án tiến sĩ năm 2014
Đề tài: Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp




MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ
HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP
1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH
TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
TIM
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
2.4 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC THÔNG QUA SO SÁNH
CÁC ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CĂN BẢN VÀ THEO
DÕI SAU CTĐMVQD
3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC
3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên
3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn
3.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV
không bị tắc nghẽn
3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH
DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.2 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC
4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU
QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC
4.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên
4.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn
4.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV
không bị tắc nghẽn
4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH
DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN
4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
HẠN CHẾ
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ




ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn
thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim
và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000
ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
(500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].
Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị
thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải
thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố
mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) [64].
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi
lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim
đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành
(ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon
(SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron
(PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR:
Cardiac Magnetic Resonance).
Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức
năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn
rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn
đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim
[28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá
thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng
cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh
giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép
giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59]. Do đó hiện
nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu 2

quả của CTĐMVQD. Các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu
quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên
cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu
rất khác nhau. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều tập trung khảo sát về hiệu quả
của can thiệp tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên,
hầu như có rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp muộn NMCT cấp có
ST chênh lên trong trường hợp bệnh nhân nhập viện trễ hơn 12 giờ sau khi khởi
phát triệu chứng cũng như ít có nghiên cứu khảo sát trên hội chứng động mạch vành
cấp (HCĐMVC) không có ST chênh lên. Mặt khác, các kết quả về hiệu quả của
CTĐMVQD trên hình thái và chức năng thất trái của các nghiên cứu này cũng
không phải là hoàn toàn thống nhất hay tương đồng, có một số nghiên cứu còn có
kết quả mâu thuẫn nhau.
Tại Việt Nam, CTĐMVQD được triển khai từ 1996, và đang phát triển mạnh
mẽ trên cả 3 miền Bắc – Trung – Nam. Riêng cộng hưởng từ tim cho đến nay vẫn
còn là một lĩnh vực khá mới mẻ và non trẻ và vẫn chưa được áp dụng phổ biến
trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam. Mặc dù trên thế giới cộng hưởng
từ tim mạch đã bắt đầu phát triển từ năm 1984, cộng hưởng từ tim chỉ mới được
triển khai đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2005.
Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD không ngừng tăng hàng năm ở các
trung tâm tim mạch lớn trên cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có
nghiên cứu nào sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá đầy đủ hiệu quả của
CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái.
Từ thực tiễn đó, các câu hỏi nghiên cứu sau vẫn cần có thêm nghiên cứu để
giải đáp:
- CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên
hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái?
- Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm:
HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn? 3

- Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái
định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở
bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên?
Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng
phương pháp cộng hưởng từ tim.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC.
2. Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD
trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên;
HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không
bị tắc nghẽn hoàn toàn.
3. Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn
trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất
trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ở bệnh nhân
HCĐMVC có ST chênh lên.




TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1 Nguyễn Cửu Lợi, và cs (2003), "Kết quả bước đầu can thiệp động mạch vành tại
Bệnh viện Trung ương Huế". Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 36(31), tr. 115-
117.
2 Nguyễn Quang Tuấn (2005), "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp
động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp". Luận văn tiến sĩ y
khoa, Đại học Y Hà Nội.
3 Trương Quang Bình (2007), "Kết quả can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh
viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh trong 2 năm 2004-2006". Tạp chí y học
Thành phố HCM, tập 11(phụ bản số 11), tr. 106-110.

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH
4 Abbate A, B.-Z. G., Appleton DL, Erne P, Schoenenberger AW, Lipinski MJ, et
al. (2008), "Survival and cardiac remodeling benefits in patients undergoing late
percutaneous coronary intervention of the infarct-related artery: evidence from a
meta-analysis of randomized controlled trials". J Am Coll Cardiol., 51(9),
pp. 956-964.
5 Al-Saadi Nidal, et al. (2000), "Improvement of Myocardial Perfusion Reserve
Early After Coronary Intervention: Assessment With Cardiac Magnetic
Resonance Imaging". J Am Coll Cardiol., 36, pp. 1557-1564.
6 Aldelmann GA, Fuisz AR. (2004). Systolic and diastolic function of the
ventricles - Magnetic resonance imaging. In Cardiac Imaging secret (pp. 103-
108)
7 Aldelmann GA, Fuisz AR. (2004). Ischemic heart disease and myocardial
ischemia - Magnetic resonance imaging. In Cardiac Imaging secret (pp. 129-8 Anderson HV, et al. (1995), "One-year results of the Thrombolysis in Myocardial
Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type
plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early
conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial
infarction". J Am Coll Cardiol., 26(7), pp. 1643.
9 Anderson L. Jeffrey, Cynthia D. Adams, Elliott M. Antman, et al (2011), "2011
ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation
Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines".
Circulation, 123, pp. e426-459.
10 Axel. L., Lim R. (2008). Clinical Cardiac MRI Techniques. In Contemporary
Cardiology: Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging (pp. 33-77). Humana
Press Inc., Totowa
11 Baer FM, Voth E, Schneider CA, et al. (1995), "Comparison of low-dose
dobutamine gradient-echo magnetic resonance imaging and positron emission
tomography with [18F]fluorodeoxyglucose in patients with chronic coronary
artery disease. A functional and morphological approach to the detection of
residual myocardial viability". Circulation, 91, pp. 1006–1015.
12 Baks Timo, et al. (2006), "Prediction of left ventricular function after drug-
eluting stent implantation for chronic total coronary occlusions". J Am Coll
Cardiol., 47, pp. 721-725.
13 Bask Timo, Geuns van Robert-Jan, et al. (2006), "Effects of Primary Angioplasty
for Acute Myocardial Infarction on Early and Late Infarct Size and Left
ventricular Wall Characteristics". J Am Coll Cardiol., 47, pp. 40-44.
14 Bavry AA, et al (2006), "Benefit of early invasive therapy in acute coronary
syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials". J Am
Coll Cardiol., 2006(48), pp. 1319.