Thạc Sĩ Đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN . 9
1.1. GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ . 9
1.1.1. Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở 9
1.1.2. Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT . 10
1.1.3. Giai đoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim . 13
1.2. RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ 14
1.2.1. Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ 14
1.2.2. Bất lợi do đáp ứng với các kích thích ở thời điểm rút NKQ . 15
1.2.3. Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ . 16
1.3. AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ . 17
1.3.1. An thần như thế nào? 17
1.3.2. Các thuốc thường dùng để an thần sau mổ tim hở 19
1.3.3. Các mức độ an thần . 21
1.3.4. Các kỹ thuật an thần 21
1.3.5. Một số cách đánh giá mức độ an thần . 24
1.4. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL . 25
1.4.1. Tính chất lý hoá 26
1.4.2. Dược động học 26
1.4.3. Dược lực học 27
1.4.4. Propofol và an thần 28
1.4.5. Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. . 32
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu . 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . 33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu chính . 33
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu 34
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá . 38

3
2.2.6. Xử lý số liệu . 41
2.2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 43
3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN . 43
3.2. TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ . 44
3.3. ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 45
3.4. THỜI ĐIỂM RÚT NỘI KHÍ QUẢN . 46
3.4.1. Sự thay đổi các chỉ số huyết động trước và sau khi rút NKQ 46
3.4.2. Sự biến đổi nồng độ epinephrin, norepinephrin trước và sau rút NKQ 54
3.4.3. Mối tương quan giữa độ chênh trung bình của epinephrin và
norepinephrin đến mạch và HATB ở thời điểm rút NKQ 55
3.4.4. Sự biến đổi nhịp thở, SpO2 ở các thời điểm trước và sau rút NKQ 57
3.4.5. Sự biến đổi khí máu động mạch ở thời trước và sau rút NKQ . 58
3.5. ĐẶC ĐIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN ĐẾN RÚT NKQ 60
3.5.1. Nồng độ đích của propofol dùng để an thần khi rút NKQ 60
3.5.2. Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần 61
3.5.3. Kích thích, khó chịu, cử động khi rút nội khí quản 61
3.5.4. Những vấn đề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63
4.1. VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 63
4.2. VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 64
4.2.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân nghiên cứu 64
4.2.2. Đặc điểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ . 66
4.2. VỀ ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 67
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật 67
4.3. VỀ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ 69
4.3.1. Về sự thay đổi huyết động liên quan đến rút NKQ . 70
4.3.2. Về sự biến đổi nồng độ epinephrin và norepinephrin ở thời điểm trước và sau rút NKQ 75
4.3.3. Các vấn đề hô hấp và khí máu động mạch liên quan đến rút NKQ. 78
4.3.4. Về hiệu quả của 2 mức độ an thần khi rút NKQ . 83
KẾT LUẬN . 88
TÀI LIỆU THAM K


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồi sức sau mổ tim hở là giai đoạn gắng sức của tim với nhiều biến đổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết động. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy của cơ thể tăng lên gấp 5 lần. Hoạt động gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim và chức năng tim. Thêm vào đó, sự đáp ứng stress của cơ thể tại thời điểm rút nội khí quản gây tăng tiết catecholamin nội sinh, tần số tim, huyết áp tăng khoảng 20%. Do đó, huyết động sau mổ có thể biến đổi nặng thêm [3], [49], [58].
Hậu quả của đáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân như nhồi máu cơ tim, cơn tăng áp phổi nặng, suy tim cấp và đôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai đoạn hồi tỉnh và thời điểm rút nội khí quản có thể để lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58].
Mặc dù dưới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc đặt nội khí quản vẫn gây đáp ứng stress mạnh, đòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh hưởng của chúng. Nhưng khi rút nội khí quản, vấn đề ngăn chặn đáp ứng stress còn chưa được chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn đối diện với nhiều nguy cơ có thể làm nặng thêm những rối loạn chức năng tim mạch vốn đã bị ảnh hưởng trước, trong và sau mổ.
An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức năng của các cơ quan, tạo điều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy cơ, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời điểm này. Sau mổ tim, vấn đề kiểm soát an thần và giảm đau được đặt gần như ngang hàng với việc kiểm soát huyết động, cân bằng nước, điện giải và các chăm sóc khác
Những thành công về sử dụng an thần dự phòng để rút NKQ, cũng như để xử trí các biến chứng tắc nghẽn đường hô hấp do co thắt thanh, khí, phế quản phổi ở những trường hợp có nguy cơ tăng phản ứng đường thở như ở trẻ em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản. Vậy, liệu có thể ứng dụng để rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức độ nào, được kiểm soát ra sao và các biến đổi huyết động liên quan đến thuốc dùng để an thần như thế nào? Điều đó vẫn còn là thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45].
Propofol, là thuốc mê đường tĩnh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng để an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, đặc biệt là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phương pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát được nồng độ thuốc, mức độ an thần, đặc biệt có thể điều chỉnh được mức độ an thần theo mong muốn làm chỉ định an thần của propofol ngày càng được mở rộng mang tính thời sự [24].
Cho đến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần để rút NKQ sau mổ tim hở vẫn còn là một lĩnh vực mới mẻ trên thế giới và trong nước, chưa có nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở”. Nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh sự biến đổi về huyết động và nồng độ epinephrin, norepinephrin trong huyết tương sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức.
2. Đánh giá ảnh hưởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên.