Thạc Sĩ Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine - piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa b

NĂM 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hơn một thập niên qua, thế giới đã có nhiều tiến bộ quan trọng chống lại căn bệnh sốt rét-vốn dĩ từ lâu được xem là “vua của các bệnh” bởi sự tổng hòa các triệu chứng và biến chứng của nhiều bệnh nội khoa và truyền nhiễm khác nhau. Kể từ năm 2000, tử vong do sốt rét đã giảm hơn 25%. Với gần 100 quốc gia có sốt rét lưu hành đang tiếp cận dần đến mục tiêu của Hội đồng Y tế thế giới 2015 về giảm tỷ lệ mắc mới hơn 75% [109]. Dù đã có sự can thiệp tích cực của biện pháp phòng chống vector, song hành cùng chẩn đoán và điều trị thuốc hiệu quả nhưng sốt rét vẫn cướp đi sinh mạng 660.000 người trên toàn thế giới, chủ yếu là trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi [109]. Mỗi năm hơn 200 triệu ca mắc mới xảy ra. Đồng thời, các dẫn liệu gần đây cho thấy nhiều thách thức và có nguy cơ đe dọa các thành quả do tình trạng côn trùng kháng hóa chất và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [114].
Thành quả các chiến lược phòng chống sốt rét đạt được không thể không kể đến tác dụng của thuốc sốt rét, nên công tác giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc là một trong những điểm then chốt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tình trạng Plasmodium falciparum đa kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng trên thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc[107]. Hiện tượng kháng artemisinin và artesunatee tại khu vực biên giới Thái Lan-Campuchia trong 5 năm qua [110] như thể cảnh báo sớm chúng ta đang mất dần vũ khí tối ưu nhất chống lại ký sinh trùng. Việt Nam chia sẻ một dải biên giới với Campuchia, Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin, fansidar, mefloquin và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc hiện dùng, kể cả nhóm thuốc phối hợp ACTs [110].
Vấn đề đánh giá đáp ứng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với một số thuốc sốt rét hiện đang sử dụng và thử nghiệm thuốc sốt rét mới là một yêu cầu cần thiết, nhất là theo dõi đáp ứng chủng Plasmodium falciparum tại một số vùng sốt rét lưu hành nặng, phát hiện sớm tình trạng và diễn tiến kháng. Mặc dù, artemisinin và dẫn xuất ra đời và đưa vào áp dụng đã giúp chống đa kháng do Plasmodium falciparum từ những năm 1990, song nhược điểm lớn nhất là tái phát sớm sau điều trị cao cũng như giảm nhạy trên in vitro, cùng với một số ca thất bại trên lâm sàng [3],[5],[15]. Đứng trước các dấu cảnh báo, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các quốc gia nên dùng sang phác đồ phối hợp có artemisinin (ACTs). Thuốc phối hợp dihydroartemisinin + piperaquin phosphat được Bộ Y tế đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu từ năm 2007 tại Việt Nam, đến nay thời gian trên 5 năm và xuất hiện kháng tại một số tỉnh miền Nam, miền Trung-Tây Nguyên. Trước viễn cảnh kháng thuốc và giảm nhạy artemisinin và phối hợp tại các khu vực biên giới Campuchia, Thái Lan, Myanmar (WHO, 2011) thì việc một nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp này với sốt rét Plasmodium falciparum là hết sức quan trọng.
Bên cạnh đó, thuốc chloroquin từ lâu đã sử dụng tại Việt Nam với đa mục đích như dự phòng, cấp tự điều trị và điều trị sốt rét cả Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax trong thời gian gần 60 năm, dù hiện tại chưa có báo cáo kháng chloroquin do Plasmodium vivax tại miền Trung-Tây Nguyên, song nhiều nghiên cứu tại các quốc gia Đông Nam Á đã cho thấy nhiều tỷ lệ kháng khác nhau. Do vậy, việc đánh giá hiệu lực các phác đồ thuốc trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax là rất cần thiết, đồng thời nhận định thực chất diễn biến kháng thuốc do hai loài ký sinh trùng này, góp phần bổ sung dữ liệu và đề xuất các phác đồ điều trị sốt rét phù hợp với thực tế, làm cơ sở cho việc xây dựng chính sách thuốc sốt rét ở Việt Nam trong tương lai.
Trên cơ sở đó, đề tài “Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinin - piperaquin điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquin điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung-Tây Nguyên (2011-2012)” được tiến hành với hai mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu lực phác đồ dihydroartemisinin - piperraquin phosphat trong điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng.
2. Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin phosphat trong điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax;

óm tắt những kết luận mới của luận án
1. Hiệu lực thuốc DHA-PPQ (Arterakine) đối với sốt rét do P. falciparum
- Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ tại 3 điểm theo dõi từ 95-100%, trong đó tỷ lệ chữa khỏi 100% ở Quảng Trị và Ninh Thuận. Riêng điểm Gia Lai, tỷ lệ chữa khỏi sau hiệu chỉnh PCR là 95%, thất bại điều trị sớm là 3,71% và thất bại lâm sàng muộn 1,29%;
- Diễn tiến và thời gian làm sạch KST nhanh (2 ngày đầu), ngoại trừ ở điểm Gia Lai vẫn còn tồn tại thể vô tính vào ngày D3 (17%). Thời gian cắt sốt song song với diễn tiến làm sạch KST, riêng điểm Gia Lai có kéo dài hơn 2 ngày ở một số ca còn tồn tại KST sau điều trị;
- Sự tồn tại thể vô tính của P. falciparum vào ngày D3 hay ≥ 72 giờ ở Gia Lai như một chỉ điểm lâm sàng gián tiếp chỉ ra kháng thuốc (theo định nghĩa WHO, 2012);
- Lách có vai trò trong việc làm sạch KST khi điều trị rất rõ ràng, vì thế cần thiết bổ sung điều này vào “tiêu chuẩn loại trừ” trong phần đề cương đánh giá hiệu lực thuốc đối với cả P. falciparum và P. vivax trên thử nghiệm in vivo.
2. Hiệu lực thuốc chloroquine trong điều trị sốt rét P. vivax
- Hiệu lực chloroquin vẫn còn bền vững, tỷ lệ chữa khỏi sốt rét P. vivax đều 100% tại 3 điểm;
- Thời gian làm sạch KST và thời gian cắt sốt do thuốc CQ rất nhanh (< 2 ngày);
- Cả DHA-PPQ và CQ dung nạp tốt khi điều trị bệnh nhân sốt rét P. falciparum và P. vivax.