Tiến Sĩ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay m

LUẬN ÁN TIẾN SĨ
NĂM 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3
1.1. Khái niệm sơ sinh đủ tháng, vàng da tăng bilirubin gián tiếp và di chứng 3
1.1.1. Định nghĩa trẻ sơ sinh đủ tháng .3
1.1.2. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 3
1.1.3. Khái niệm về tổn thương não do bilirubin 4
1.2. Sinh lý bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 4
1.2.1. Sự hình thành bilirubin 4
1.2.2. Các dạng bilirubin trong huyết tương 5
1.2.3. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan .7
1.2.4. Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột .7
1.2.5. Chuyển hóa bilirubin trong bào thai 8
1.2.6. Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh 8
1.3. Chẩn đoán và điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 9
1.3.1. Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp 9
1.3.2. Chẩn đoán bệnh não cấp do bilirubin . 11
1.3.3. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 11
1.4. Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị vàng da nhân . 14
1.4.1. Sinh lý bệnh vàng da nhân . 14
1.4.2. Chẩn đoán bệnh não mạn tính do bilirubin (vàng da nhân) 17
1.4.3. Điều trị di chứng vàng da nhân 22
1.5. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em trong hai năm đầu . 25
1.5.1. Đánh giá sự tăng trưởng thể chất trong hai năm đầu . 25
1.5.2. Đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động trong hai năm đầu . 27
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu . 28
1.6.1. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương não do bilirubin. 28
1.6.2. Ảnh hưởng của tổn thương não do bilirubin, đối với sự tăng trưởng
thể chất và sự phát triển tâm thần vận động của trẻ 31
1.7. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh . 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn . 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 35
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu . 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . 36
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu . 38
2.3.4. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin . 38
2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong đề tài 52
2.5. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu . 53
2.5.1. Nhân sự. 53
2.5.2. Tổ chức nghiên cứu . 53
2.6. Xử lý và phân tích số liệu . 53
2.6.1. Làm sạch số liệu . 53
2.6.2. Cách mã hóa . 53
2.6.3. Xử lý số liệu . 53
2.7. Đạo đức nghiên cứu . 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải
thay máu . 55
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián
tiếp phải thay máu . 58
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin 61
3.1.4. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm: Bệnh
não cấp do bilirubin và không bệnh não cấp. 65
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị thay máu 67
3.2. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm - vận động trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu 68
3.2.1. Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động 68
3.2.2. Đánh giá tiến triển di chứng vàng da nhân . 71
3.2.3. Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất 74
3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ
tháng vàng da phải thay máu trong 2 năm đầu đời . 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải
thay máu . 83
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh vàng da phải thay máu 87
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin 92
4.1.4. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm: Bệnh
não cấp do bilirubin và không bị bệnh não cấp . 97
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị thay máu . 101
4.2. Đánh giá sự phát triển về thể chất, tâm - vận động trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu . 103
4.2.1. Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động . 103
4.2.2. Đánh giá tiến triển di chứng vàng da nhân 106
4.2.3. Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất . 114
4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu trong hai năm đầu đời. 116
4.3.1. So sánh sự phát triển tâm - vận động giữa nhóm trẻ di chứng và
không di chứng . 116
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến di chứng vàng da nhân ảnh hưởng đến
sự phát triển của trẻ. 123
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển đánh giá bằng test
Denver phân bố theo DQ sau 24 tháng tuổi 127
KẾT LUẬN . 129
KIẾN NGHỊ . 131
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ
sinh, có thể chiếm 85% số trẻ sơ sinh sống, do đặc điểm về chuyển hóa
bilirubin của trẻ trong những ngày đầu sau sinh. Tuy nhiên, có một tỷ lệ nhất
định trẻ sơ sinh bị vàng da nặng, do nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu
tăng cao quá mức, có thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong
giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề (bại não) sau này, ảnh hưởng đến
sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ, là một gánh nặng cho gia
đình, xã hội [1]. Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý ở các nước



Châu Âu và Hoa Kỳ chiếm khoảng 4 - 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở Châu Á
khoảng 14 - 16% [2]. Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỷ lệ vàng
da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [3]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Khu Thị
Khánh Dung tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007, vàng da tăng bilirubin
gián tiếp chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [4].
Thay máu là phương pháp điều trị cấp cứu khi chiếu đèn không hiệu
quả, hoặc khi nồng độ bilirubin gián tiếp tăng quá cao có nguy cơ tổn thương
não. Ở nhiều nước phát triển, do việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ
vàng da nặng ở trẻ sơ sinh đã giảm đáng kể, tỷ lệ vàng da nhân chiếm từ 0,4
đến 2,7 trường hợp trên 100.000 trẻ sơ sinh sống đủ tháng và trẻ sinh non
muộn ≥ 35 tuần tuổi thai [5]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ vàng da sơ
sinh nặng cao gấp 100 lần so với các nước phát triển, khoảng 3% trẻ sơ sinh
nhập viện đã có dấu hiệu bệnh não cấp do bilirubin [6]. Các nước đang phát
triển trong đó có Việt Nam, thay máu và di chứng vàng da nhân còn chiếm tỷ
lệ cao, nghiên cứu của Owa JA ở Nigeria năm 2009 thay máu chiếm 5,3% và
vàng da nhân là 30% trên tổng số trẻ phải thay máu [7]. Zhi Zhonghua ở Trung Quốc năm 2012, trong số 348 trường hợp vàng da nhân có 37,6% đã
được thay máu [8]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh tại bệnh viện Nhi Trung
ương năm 2002 thay máu chiếm 24,6% tổng số sơ sinh vàng da, sau theo dõi
9 tháng di chứng chậm phát triển tâm thần vận động là 25% [9].
Trong thập niên gần đây, tỷ lệ sơ sinh vàng da nặng ở trẻ sơ sinh đủ
tháng có xu hướng tăng, có lẽ do các trẻ sơ sinh đủ tháng thường được xuất
viện sớm (thường 1 - 2 ngày sau sinh) và sau đó lại không được giám sát về
vàng da, cho đến khi trẻ có một số dấu hiệu nặng (li bì, bú kém ) thì mới
đưa trẻ đến bệnh viện. Điều này lý giải vì sao tỷ lệ vàng da nhân thường gặp
ở trẻ sơ sinh non tháng, nhưng vẫn xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ tháng.
Nghiên cứu các biện pháp giúp phát hiện và điều trị sớm vàng da ở trẻ sơ
sinh đủ tháng, để đưa ra các giải pháp phù hợp nhằm giảm tỷ lệ phải thay máu
và giảm di chứng là cần thiết. Trẻ sơ sinh vàng da đã được thay máu, tương
lai sẽ phát triển về thể chất, tâm thần và vận động như thế nào, đồng thời tìm
hiểu các biện pháp để giảm thiểu các di chứng, cần được quan tâm giúp trẻ có
thể hòa nhập cộng đồng. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực
này, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng
sau thay máu do vàng da. Chính vì vậy, chúng tôi đã lựa chọn nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng
vàng da phải thay máu, với ba mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng
da phải thay máu.
2. Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động trẻ sơ sinh đủ
tháng vàng da phải thay máu.
3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh
đủ tháng vàng da phải thay máu trong hai năm đầu đời.