Tiến Sĩ Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng
Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI 4
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý 4
1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng người . 6
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI . 10
1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu 10
1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý 11
1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý 12
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI 14
1.3.1 Các xét nghiệm thực thể . 14
1.3.2 Các xét nghiệm chức năng 17
1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân . 20
1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát . 20
1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán hẹp van mũi: . 21
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI 25
1.4.1 Các phương pháp điều trị 25
1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản . 27
1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân 30
1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đường mổ hở 32
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC . 34
1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đường mổ hở 34
1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi . 36 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu . 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ . 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 42
2.2.2. Cỡ mẫu . 42
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu . 42
2.2.4. Quy trình nghiên cứu . 43
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU . 49
2.3.1. Phương tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm . 49
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 49
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU 50
2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu . 50
2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi 51
2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51
2.4.4. Các biến số thống kê phương pháp phẫu thuật 52
2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật . 52
2.4.6. Tính hiệu quả . 53
2.4.7. Tính an toàn . 53
2.4.8. Tính ổn định . 53
2.4.9. Đánh giá kết quả chung . 54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 55
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU . 56
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 58
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU . 58 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT . 62
3.2.1 Phương pháp phẫu thuật . 62
3.2.2 Tính hiệu quả 76
3.2.3 Tính ổn định 83
3.2.4 Tính an toàn 86
3.2.5 Đánh giá kết quả chung 87
Chương 4 BÀN LUẬN 89
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU . 89
4.1.1 Tuổi, giới và nơi cư trú . 89
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 96
4.2.1 Phương pháp phẫu thuật . 96
4.2.2 Tính hiệu quả 107
4.2.3 Tính ổn định 115
4.2.4 Tính an toàn 118
4.2.5 Đánh giá kết quả chung 119
4.3 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 122
4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU 123
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ . 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ABG Alar batten graft
AR Acoustic Rhinomanometry
BG Butterfly graft
CFD Computational fluid dynamics
CS Columellar strut
CSAmin Minimum cross section area
LLC Lower lateral cartilage
NOSE Nasal obstruction symptom evaluation scale
OR Odiosoft Rhino
PC Primary closure
PNIF Peak nasal inspiration flow
RM Rhinomanometry
SG Spreader graft
ULC Upper lateral cartilage
ULSG Upper lateral splay graft
VAS Visual analog scales
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG


- Alar batten graft
- Acoustic rhinometry
- Butterfly graft
Mảnh ghép trên sụn cánh mũi
Đo mũi bằng sóng âm
Mảnh ghép hình cánh bướm
- Computational fluid dynamics
- Columellar strut graft
Động lực học chất lỏng
Mảnh ghép tiểu trụ
- dmin Khoảng cách tối thiếu
- Hygrometry Phương pháp đo độ ẩm
- Peak nasal inspiration flow
- Primary closure
- Lower lateral cartilage
- Minimum cross section area
Đo cường độ đỉnh khi hít vào
Khâu đóng đơn thuần
Sụn cánh mũi bên dưới
Diện tích mặt cắt tối thiểu
- Nasal obstruction symptom
evaluation scale
Thang điểm đánh giá triệu chứng
nghẹt mũi
- Odiosoft Rhino Đo âm mũi
- Osteotomy Kỹ thuật đục ngành lên xương hàm
trên và xương chính mũi, nắn chỉnh
trong chỉnh hình mũi
- Rhinosinusitis Disability Index Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm
mũi xoang
- Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionaire
Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng
sống liên quan bệnh lý mũi
- Rhinomanometry Đo khí áp mũi
- Sinonasal Outcomes Test Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh
lý mũi xoang - Spreader graft
- Upper lateral cartilage
- Upper lateral splay graft
Mảnh ghép mở rộng
Sụn cánh mũi bên trên
Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên
- Visual analog scales Thang lượng giá nghẹt mũi


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Cấu trúc xương – sụn của mũi . 4
Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài . 5
Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong 5
Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào 7
Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào . 7
Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V”
ngược . 8
Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thương 9
Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào . 9
Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh . 9
Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi . 9
Hình 1.11 Van mũi trong 15
Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong . 16
Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi. . 16
Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) . 21
Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trước và sau khi làm nghiệm pháp Cottle 21
Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào;
van mũi được mở rộng và cải thiện thông khí 22
Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan . 23
Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép được đặt vào từng
bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. 27
Hình 1.19 Mảnh ghép được cố định bằng chỉ phẫu thuật. 28
Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG . 28 Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG 29
Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG . 29
Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. 30
Hình 1.24 Sụn vách ngăn được để lại phần trên và trước hình chữ L 30
Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi được lấy . 31
Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trước 31
Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau 31
Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy . 31
Hình 1.29 Sụn sườn sau khi được lấy . 32
Hình 1.30 Mảnh ghép được lấy từ xương cẳng tay. . 37
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xương. Phẫu thuật mổ hở, mảnh
ghép được cố định vào vị trí vách ngăn. . 37
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trước và sau mổ. 37
Hình 1.33 Mảnh ghép được tạo hình từ xương sọ, cố định giữa 2 phần bằng
titanium. 38
Hình 1.34 Đường mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép . 38
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trước và sau mổ. 39
Hình 1.36 Các phương pháp đặt mảnh ghép . 40
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trước mổ 44
Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phương pháp phẫu thuật . 44
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L 46
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép . 46
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn
và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ) 46
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định 47 Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trước và sau khi đặt mảnh ghép 47
Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi . 50
Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L . 65
Hình 3.2 Đường mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ
giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L 65
Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim
cố định . 66
Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn
cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc &
thẳng vách ngăn. . 66
Hình 3.5 Hình bệnh nhân trước và sau mổ . 75
Hình 3.6 Góc van mũi trong đo được trước phẫu thuật 81
Hình 3.7 Góc van mũi trong đo được sau phẫu thuật 6 tháng 81
Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn 103

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE 25
Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trước phẫu thuật . 60
Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trước mổ . 61
Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật 63
Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân 67
Bảng 3.5 Loại mảnh ghép được sử dụng phẫu thuật . 68
Bảng 3.6 Nguyên liệu được sử dụng tạo mảnh ghép: . 68
Bảng 3.7 Các trị số đo được trước và sau mổ . 69
Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu . 70
Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng 70
Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép . 71
Bảng 3.11 Trị số NOSE trước và sau phẫu thuật 76
Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE . 77
Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trước và sau phẫu thuật . 77
Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật . 78
Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trước và sau phẫu thuật 6 tháng 79
Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật 80
Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 82
Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số . 87
Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu 88
Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật . 99
Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép . 101
Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật . 108 Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trước phẫu thuật . 110
Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: . 113
Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 115
Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật . 116
Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật . 119
Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật 121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở người bình thường . 18
Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trước (đường dưới) và sau (đường trên) khi dùng thuốc
co mạch. . 19
Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tương ứng
phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR . 24
Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng
TP.HCM. . 24
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới . 58
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi 59
Biểu đồ 3.3 Bất thưởng trên nội soi mũi xoang 60
Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép 62
Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trước và sau mổ 72
Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trước và sau mổ . 72
Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trước và sau mổ 73
Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm 74
Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm 78
Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trước và sau phẫu thuật
6 tháng . 80
Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian . 83
Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian 84
Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian . 85

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật . 48
Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 57

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến
bệnh nhân đến khám tai mũi họng. Có rất nhiều nguyên nhân gây nghẹt mũi:
do cấu trúc mũi bẩm sinh, sau chấn thương hay phẫu thuật, viêm mũi xoang,
dị ứng mũi, u vùng mũi, Trong các nguyên nhân này có các nguyên nhân
được bác sĩ chẩn đoán dễ dàng nhưng cũng có những nguyên nhân bị bỏ sót,
ví dụ như: nguyên nhân hẹp van mũi, . Đây cũng là lý do rất nhiều bệnh
nhân không hết nghẹt mũi sau khi được điều trị hay thậm chí bị nghẹt mũi
nhiều hơn sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi, .
Van mũi là cấu trúc nằm ở phần trước của mũi, lần đầu được mô tả bởi
Mink năm 1903, bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cương mà chủ
yếu là cuốn dưới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi [72]. Van mũi là
phần hẹp nhất của mũi và là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất [37],[47]. Vai
trò của van mũi trong vấn đề gây nghẹt mũi hiện nay đã được biết rất rõ.
Hẹp van mũi là nguyên nhân thường gặp nhất gây nghẹt mũi ở bệnh
nhân da trắng và cần phải được phẫu thuật [85]. Trong một nghiên cứu trên
500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê nguyên nhân
hẹp van mũi chiếm tỉ lệ đến 13% [32]. Constantian theo dõi 100 bệnh nhân
được phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do
hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23].
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh hàng năm chúng tôi tiếp
nhận đều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị nghẹt mũi, trong số đó có những bệnh
nhân thất bại với điều trị nội khoa một thời gian dài hay sau phẫu thuật mũi.
Có những bệnh nhân bị nghẹt mũi hàng chục năm, điều trị kéo dài tại các cơ
sở y tế mà vẫn không tìm ra nguyên nhân, ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt và 2
công tác. Chúng tôi thống kê thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân bị hẹp van
mũi mà không được chú trọng trong chẩn đoán và điều trị đúng phương pháp.
Các phương pháp chẩn đoán nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm những
khảo sát về cấu trúc, chức năng, khách quan hay chủ quan từ phía bệnh nhân
[79],[83],[121]. Sử dụng phương pháp nào là cần và đủ để chẩn đoán chính
xác nguyên nhân là vấn đề rất quan trọng, giúp các bác sĩ không mơ hồ trong
chẩn đoán, đưa ra được chiến lược phẫu thuật tốt và kết quả điều trị cao.
Điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi luôn là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi
người bác sĩ vừa phải có kiến thức giải phẫu, hiểu rõ chức năng sinh lý mũi,
vừa phải có kỹ năng thực hiện phẫu thuật với tính thẩm mỹ cao. Hiện nay
chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân được coi là lựa chọn tối ưu, cho hiệu quả
điều trị thành công rất cao từ 83% đến hơn 90% tùy tác giả, bệnh nhân hết
nghẹt mũi và phẫu thuật an toàn [8],[30],[70],[85].
Có 3 đường mổ chỉnh hình van mũi: đường mổ kín, đường mổ kín phối
hợp nội soi và đường mổ hở. Mỗi đường mổ có nhưng ưu điểm cũng như hạn
chế riêng, chỉ định tùy thuộc vào bất thường vùng van mũi và loại mảnh ghép
cần dùng. Đường mổ kín có ưu điểm tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi ngoài
nhưng có nhiều mặt hạn chế: chỉ can thiệp được tại một vùng hạn hẹp, không
đánh giá toàn diện các bất thường vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp
được nhiều loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật & cố
định mảnh ghép và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100]. Đường
mổ kín có phối hợp nội soi có ưu điểm quan sát rõ hơn các cấu trúc cần can
thiệp và tránh được nguy cơ sẹo xấu ảnh hường thẩm mỹ, tuy nhiên cũng lại
có những mặt hạn chế như: thiết bị nội soi đắt tiền không phải cơ sở y tế nào
cũng trang bị được, phẫu thuật viên phải được đào tạo với thời gian dài và bài
bản, phẫu thuật chỉ can thiệp được tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn
diện các bất thường vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp được nhiều 3
loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật và cố định mảnh
ghép [26],[50],[100]. Đó cũng là lý do mà ngày nay nhiều tác giả đã chọn
đường mổ hở trong chỉnh hình van mũi và đạt tỉ lệ thành công rất cao. Nhược
điểm của đường mổ hở là can thiệp toàn bộ cấu trúc mũi – van mũi, có thể có
nguy cơ sẹo xấu, nhưng lại có những ưu điểm vượt trội vì: có thể đánh giá cụ
thể các cấu trúc bất thường, chỉnh hình van mũi một cách toàn diện, dễ dàng
trong việc khâu cố định, có thể phối hợp cùng lúc nhiều loại mảnh ghép, bảo
đảm cải thiện cả chức năng & thẩm mỹ mũi, không đòi hỏi các thiết bị đắt
tiền và có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế [7],[8],[70],[50],[84],[85],[101].
Chúng tôi quyết định chọn đường mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì đường
mổ này phù hợp nhất cho bệnh nhân của chúng tôi, giúp giải quyết được các
bất thường vùng van mũi cũng như đã được chứng minh về tính hiệu quả, ổn
định và an toàn.
Chỉnh hình van mũi trên bệnh nhân Việt Nam chắc chắn phải có những
khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố trên Thế giới vì chúng ta có những
đặc điểm khác biệt về cấu trúc sinh lý mũi-van mũi và nguyên nhân gây bệnh
mà chúng tôi gặp hàng ngày trên thực tế lâm sàng.
Chúng tôi thực hiện luận án: “Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở
điều trị nghẹt mũi” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật chỉnh hình van mũi trong qua đường mổ
hở, trong đó có kỹ thuật sử dụng mảnh ghép chữ L cải tiến.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp van mũi trong qua sự thay đổi các trị số
lâm sàng và cận lâm sàng so sánh trước và sau phẫu thuật.
3. Đánh giá tính ổn định của phẫu thuật sau 6 tháng.
4. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong qua
đường mổ hở.