Thạc Sĩ Bước đầu nghiên cứu hiệu quả điều trị Lơxêmi cấp dòng lympho tái phát ở người lớn bằng phác đồ Hyper

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên Ngành: Huyết học - Truyền máu
HÀ NỘI – 2009



MỤC LỤC ( Luận văn dài 90trang)

Đặt vấn đề
Chương 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Dịch tễ học bệnh lơxêmi cấp 3
1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh lơxêmi cấp 3
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh 3
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh 3
1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 4
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 4
1.4. Phân loại LXM cấp dòng lympho 5
1.4.1.Phân loại theo FAB 5
1.4.2. Phân loại theo WHO 5
1.4.3. Phân loại theo dấu ấn miễn dịch 5
1.5. Điều trị lơxêmi cấp dòng lympho (ALL) ở người trưởng thành 6
1.5.1. Nguyên tắc điều trị ALL 6
1.5.2. Hoá trị liệu 7
1.5.3. Điều trị hỗ trợ 10
1.5.4. Điều trị một số thể ALL người lớn 11
1.5.5. Hoá trị liệu liều cao trong ALL tái phát và phác đồ hyper-
CVAD 12
1.6. Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị ALL ở Việt Nam 14

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ALL tái phát 17
2.2.3. Phác đồ điều trị hyper-CVAD 17
2.2.4. Điều trị hỗ trợ 19
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 19
2.2.6. Theo dõi điều trị 20
2.2.7. Xử lý số liệu 22
2.2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 23
3.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nghiên cứu 23
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 23
3.1.2.Giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 24
3.1.3. Thể bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 24
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu ngoại vi và tuỷ xương của
nhóm nghiên cứu trước điều trị 25
3.3. Kết quả điều trị ALL tái phát bằng phác đồ hyper-CVAD 26
3.3.1. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết
học trong cả liệu trình điều trị hyper-CVAD (6 đợt) 26
3.3.2. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết
học trước và sau từng đợt điều trị hyper-CVAD 29
3.3.3. Diễn biến của từng đợt điều trị hyper-CVAD 34
3.3.4. Biến chứng nhiễm trùng sau điều trị hoá chất 38
3.3.5. SLBC thấp nhất và thời điểm phục hồi SLBCHTT sau điều
trị hoá chất 43
3.3.6. Tỷ lệ lui bệnh sau điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD 45
3.3.7. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong 47
3.3.8. Độc tính của thuốc 47

Chương 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nghiên cứu 50
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 50
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm máu ngoại vi và tuỷ xương
của bệnh nhân trước điều trị phác đồ hyper-CVAD 50
4.3. Bàn luận về kết quả điều trị ALL tái phát bằng phác đồ hyper-
CVAD 52
4.3.1. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết
học trong cả liệu trình điều trị hyper-CVAD 53
4.3.2. Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết
học trong từng đợt điều trị hyper-CVAD 55
4.3.3. Diễn biến của từng đợt điều trị hyper-CVAD 57
4.3.4 Biến chứng nhiễm trùng qua các đợt điều trị 60
4.3.5. Thời điểm phục hồi SLBCHTT sau điều trị hoá chất 65
4.3.6. Tỷ lệ lui bệnh sau điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD 66
4.3.7. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong 66
4.3.8. Độc tính của thuốc 67
Kết luận 70
Kiến nghị 71
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm huyết học trước điều trị 25
Bảng 3.2. Các chỉ số huyết học trong quá trình điều trị 27
Bảng 3.3. Triệu chứng thiếu máu trước và sau từng đợt điều trị 29
Bảng 3.4. Triệu chứng xuất huyết trước và sau từng đợt điều trị 29
Bảng 3.5. Hội chứng thâm nhiễm trước và sau từng đợt điều trị 30
Bảng 3.6. Triệu chứng nhiễm trùng trước và sau từng đợt điều trị 31
Bảng 3.7. Chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi trước và sau từng đợt 32
điều trị
Bảng 3.8. Chỉ số xét nghiệm tế bào tuỷ xương trước và sau từng đợt 33
điều trị
Bảng 3.9. Phân bố vị trí nhiễm trùng trong từng đợt điều trị (số bệnh nhân)39
Bảng 3.10. Thời điểm xuất hiện biểu hiện nhiễm trùng sau từng đợt 41
điều trị
Bảng 3.11. Các tác nhân gây nhiễm trùng phân lập được trong từng đợt 43
điều trị
Bảng 3.12. SLBC và SLBCTT thấp nhất sau điều trị hoá chất 43
Bảng 3.13. Thời điểm phục hồi SLBCTT 0,5 G/l 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ lui bệnh sau điều trị 46
Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng GOT sau từng đợt điều trị (%) 48
Bảng 3.16. Tỷ lệ tăng GPT sau từng đợt điều trị (%) 48
Bảng 3.17. Tỷ lệ tăng creatinin sau từng đợt điều trị (%) 49
Bảng 4.1. Tỷ lệ bệnh nhân ALL có biểu hiện lâm sàng 51
Bảng 4.2. Các chỉ số tế bào máu ngoại vi và tuỷ xương trước điều trị 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỔ VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Mô hình đánh giá mức độ nguy cơ trong ALL
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.3. Phân bố thể bệnh của bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trong liệu trình điều trị
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % blast máu và tuỷ trong liệu trình điều trị
Biểu đồ 3.6. SLTB tuỷ trong liệu trình điều trị
Biểu đồ 3.7. Diễn biến nồng độ HST (g/l) trong từng đợt điều trị
Biểu đồ 3.8. Diễn biến SLBC (G/l) trong từng đợt điều trị
Biểu đồ 3.9. Diễn biến SLBCHTT (G/l) trong từng đợt điều trị
Biểu đồ 3.10. Diễn biến SLTC (G/l) trong từng đợt điều trị
Biểu đồ 3.11.Các vị trí nhiễm trùng thường gặp sau điều trị hoá chất
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ nhiễm trùng sau từng đợt điều trị
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ xác định được tác nhân gây nhiễm trùng
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ các tác nhân gây nhiễm trùng phân lập được trong cả liệu trình điều trị
Biểu đồ 3.15. Thời điểm phục hồi SLBCTT 0,5 G/l sau từng đợt
điều trị
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ lui bệnh sau từng đợt điều trị Biểu đồ
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ lui bệnh sau cả liệu trình điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơxêmi cấp (LXM cấp) là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích luỹ trong tuỷ xương và ở máu ngoại vi những tế bào tạo máu ác tính, những tế bào này dần dần sẽ ức chế, lấn át quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào máu bình thường [35]. Lơxêmi cấp được chia ra làm hai loại: lơxêmi cấp dòng tuỷ (Acute Myelogenous Leukemia - AML) và lơxêmi cấp dòng lympho (Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL) [35]. LXMc là nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh máu ác tính.
Theo Hoffbrand, tỉ lệ mắc bệnh LXM cấp ở Mỹ là là 2,3/100.000 dân, chiếm khoảng 1,2% các bệnh ung thư [34].
Sinh bệnh học của LXM cấp gắn liền với những biến loạn nhiễm sắc thể (NST) dẫn tới rối loạn trong quá trình tổng hợp các protein tham gia vào quá trình phát triển và trưởng thành của các tế bào tạo máu [34].
Mục đích của điều trị LXM cấp là tiêu diệt tối đa các tế bào ác tính nhằm tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn [32]. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị LXM cấp như hóa chất, tia xạ, ghép tế bào gốc tạo máu
đồng loài phù hợp HLA, nhưng đa hóa trị liệu vẫn là phương pháp điều trị quan trọng nhất [11], [32], [34].
Trong ALL hoá trị liệu tấn công cho phép đạt tỷ lệ lui bệnh cao [4], [13], [24], [28], [32], [33]. Tuy vậy tình trạng tái phát khá thường gặp với nhiều biến chứng nặng và tiên lượng xấu. Vì vậy, việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp trong ALL tái phát sẽ giúp bệnh nhân duy trì khả năng lui bệnh lâu dài hơn. Trong trường hợp này, điều trị hoá chất với liều rất cao thường
được cân nhắc [27]. Với ALL tái phát, hyper-CVAD là một phác đồ điều trị khá hiệu quả [26], [37], [38], [42]. Phác đồ này mới được áp dụng gần đây ở nước ta. Do thời gian điều trị kéo dài nên việc theo dõi toàn bộ liệu trình điều trị còn hạn chế. Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ hyper-CVAD, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
“Nghiên cứu một số diễn biến lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và tuỷ xương của bệnh nhân lơxêmi cấp dòng lympho tái phát điều trị bằng phác đồ hyper-CVAD tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương”.