Thạc Sĩ Bước đầu đánh giá kết quả điểu trị loét thành ngực do xạ trị bằng vạt da cơ lưng to cuống liền

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên Ngành: PHẨU THUẬT TẠO HÌNH
HÀ NỘI – 2011

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu thành ngực . 3
1.1.1. Da, vú và lá mạc nông 3
1.1.2. Các cơ ở thành ngực . 7
1.1.2.1. Cơ ngực to 7
1.1.2.2. Cơ dưới đòn. 7
1.1.2.3. Cơ ngực bé. 7
1.1.2.4. Các cơ gian sườn 8
1.1.3. Xương của thành ngực . 8
1.1.3.1. Xương ức . 8
1.1.3.2. Xương sườn . 8
1.1.3.3. Sụn sườn 9
1.1.4. Các khớp ở thành ngực . 9
1.1.5. Mạch máu và Thần kinh . 10
1.1.5.1. Mạch máu 10
1.1.5.2.Thần kinh 13
1.2. Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13
1.2.1. Chẩn đoán ung thư . 13
1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC . 14
1.2.3. Điều trị ung thư vú . 14
1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 : . 14
1.2.3.2. Ung thư vú giai đoạn I : . 14
1.2.3.3. Ung thư vú giai đoạn II : 14
1.2.3.4. Ung thư vú giai đoạn III : 14
1.2.3.5. Ung thư vú giai đoạn IV : 15
1.3.1. Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ . 15
1.3.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân. 15
1.2.3. Tổn thương do xạ trị . 16
1.2.4. Đặc điểm loét do xạ trị . 17
1.3.4.1. Sinh lý bệnh . 17
1.3.4.2. Giải phẫu bệnh . 18
1.4. Các phương pháp phục hồi thành ngực . 18
1.4.1. Vạt tại chỗ và lân cận . 18
1.4.2. Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực 19
1.4.2.1. Vạt da cơ lưng to 19
1.4.2.2. Vạt cơ ngực lớn 20
1.4.2.3. Vạt cơ răng trước . 20
1.4.2.4. Vạt cơ - da thẳng bụng 20
1.4.3. Vạt tự do trong tạo hình thành ngực 20
1.4.3.1. Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai 20
1.4.3.2. Vạt đùi trước ngoài 20
1.4.3.3. Vạt da cơ mông to 21
1.4.3.4. Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới 21
1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới 21
1.5. Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to 21
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới 21
1.5.2. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam 27

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.2. Loại hình nghiên cứu . 30
2.2.2. Phương pháp . 30
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 30
2.2.4. Loét do Xạ trị . 31
2.2.5. Thành phần tổn thương 31
2.2.7. Đánh giá kết quả vạt cơ lưng to 36
2.2.8. Phương pháp xử lý kết quả 37

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38
3.2. Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân . 39
3.3. Đặc điểm thương tổn 40
3.4. Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị 42
3.5. Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng 43
3.6. Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng 43
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu . 48
4.2. Đặc điểm thương tổn . 49
4.3. Đặc điểm lâm sàng loét thành ngực do xạ trị 50
4.4. Tạo hình tổn khuyết bằng vạt da cơ lưng to . 52
4.5. Bàn luận kết quả phẫu thuật . 54
4.5.1. Kết quả gần sau phẫu thuật 54
4.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật 56
KẾT LUẬN 60
KIẾN NGHỊ . 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thời gian loét sau xạ trị 38
Bảng 3.2. Thời gian điều trị sau loét . 39
Bảng 3.3. Số lần chiếu xạ 39
Bảng 3.4. Diện tích tổn thương của ổ loét. 40
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét . 42
Bảng 3.6. Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng 43
Bảng 3.7. Kết quả gần phẫu thuật 43
Bảng 3.8. Kết quả xa phẫu thuật . 45


DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước 3
Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước 4
Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước .10
Hình 1.4. Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to .23
Hình 2.1. Vạt da cơ lưng to được thiết kế .32
Hình 2.2. Vạt da cơ lưng to được phẫu tích .33
Hình 2.3. Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to .34
Hình 2.4. Tạo đường hầm chuyển vạt đến nơi nhận 35
Hình 3.1. Loét thành ngực trái .41
Hình 3.2. Bệnh nhân bị loét do xạ trị .44
Hình 3.3. Bệnh nhân sau điều trị 3 tuần .45
Hình 3.4. Khối u dưới vạt da cơ ngực lớn .46
Hình 4.1. Bệnh nhân dùng vạt da cơ lưng to, loét tái phát .57
Hình 4.2. Bệnh nhân sau mổ 3 ngày .57
Hình 4.3. Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú trong .58
Hình 4.4. Nạo viêm và đóng vết mổ .58
Hình 4.5. Sau khi nạo vét viêm, đóng kín và các điểm loét tái phát 59

ĐẶT VẤN ĐỀ


Loét thành ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như di chứng chấn thương, vết thương, viêm nhiễm ., nhưng hay gặp nhất là di chứng của xạ trị điều trị các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư vú ở phụ nữ. Tổn thương loét thành ngực không những gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khoẻ, khả năng lao động, sinh hoạt mà còn gây ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư vú là loại ung thư phổ biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới [ 2 ]. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam là 29,9 / 100.000 dân. Mặc dù ung thư vú ngày càng được phát hiện sớm hơn bằng những kỹ thuật hiện đại và nhận thức của người dân vÒ nguy cơ của ung thư vú, với kết quả điều trị ngày càng tốt hơn, nhưng vẫn còn nhiều trường hợp chưa được phát hiện kịp thời, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú rộng rãi, nạo vét hạch, kèm theo là điều trị hóa chất và xạ trị. [2]; [ 4 ]
Đối với những trường hợp xạ trị, có thể gặp những biến chứng khác nhau, một trong những biến chứng đó là tình trạng loét, hoại tử vùng chiếu xạ, nhất là trong điều kiện chất lượng của trang thiết bị và kinh nghiệm còn thiếu thốn như ở Việt Nam. Chính vì thế, vấn đề điều trị loét thành ngực do xạ trị rất quan trọng, góp phần lớn vào nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú, cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Tổn thương loét thành ngực có nhiều mức độ khác nhau, từ hoại tử da, cơ đơn thuần đến hoại tử các thành phần sâu hơn như xương, sụn, thâm chí phế mạc. Độ rộng của tổn thương cũng đa dạng, có thể nhỏ, vừa hoặc rất rộng tuỳ trường hợp, tuy nhiên phần lớn tiến triển chung là hoại tử lan rộng dần tạo thành các ổ viêm rò mãn tính không tự hồi phục, giải pháp duy nhất là phẫu thuật. Mục đích của điều trị phẫu thuật loét thành ngực do xạ trị là thay thế được các tổ chức hoại tử (da-cơ-xương) bằng các tổ chức lành để phục hồi chức năng cơ bản của thành ngực, ngoài ra còn phục hồi thẩm mỹ trong một số trường hợp và theo nhu cầu của người bệnh. Chính vì thế, có rất nhiều phương pháp tạo hình thành ngực được chỉ định tùy theo từng trường hợp, từ đơn giản đến phức tạp như những vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt tự do
Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng: vạt tại chỗ đơn giản nhưng thường ít được áp dụng vì đa phần những tổn thương do xạ trị đều làm giảm chất lượng tổ chức phần mềm xung quanh; vạt tự do cho khối lượng tổ chức tốt, sử dụng linh hoạt nhưng cần kĩ thuật vi phẫu, phức tạp và khó áp dụng ở những tuyến chưa được trang bị và có kinh nghiệm về vi phẫu thuật. Những vạt lân cận có cuống liền với rất nhiều ưu điểm (sức sống của vạt khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật khá đơn giản, có thể thực hiện ở nhiều tuyến bệnh viện với ít tốn kém) luôn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị phẫu thuật loét thành ngực. Trong những vạt lân cận cuống liền có thể sử dụng tạo hình thành ngực như vạt da cơ thẳng bụng (TRAM), vạt bả vai, cạnh bả vai, vạt da cơ lưng to . thì vạt da cơ lưng to lại là vạt được ưu tiên sử dụng nhất vì những ưu điểm nổi bật. Năm 1896, Tansini lần đầu tiên công bố việc sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức vùng ngực sau phẫu thuật Halsted. Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới đã tiếp tục sử dụng và khẳng định hiệu quả của vạt này. Ở Việt Nam cũng đã áp dụng vạt này ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của tổn thương loét thành ngực cũng như giá trị của vạt da cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực vẫn chưa được thông báo chính thức. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực di chứng xạ trị.