Thạc Sĩ Báo cáo chung Tổng quan ngành Y tế năm 2011 Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thự

85

Phần II: Chuyên đề tài chính y tế Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2011

86

Chương 9.1: Đổi mới cơ chế tài chính y tế
Tài chính y tế là một cấu phần quan trọng của hệ thống y tế với chức năng huy động
đủ nguồn lực cho hệ thống y tế vận hành, bảo đảm chia sẻ rủi ro để người dân có khả năng
tiếp cận các dịch vụ y tế khi cần thiết, đồng thời sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí sẵn có cho
y tế. Vì vậy đổi mới cơ chế tài chính y tế phải hướng vào mục tiêu làm cho hệ thống y tế vận
hành năng động hơn, hiệu quả hơn. Nói một cách khác đổi mới cơ chế tài chính y tế là huy
động được nhiều nguồn lực hơn, sử dụng nguồn lực đó hiệu quả hơn và làm cho người dân
được hưởng lợi nhiều dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có chất lượng hơn.
Đổi mới cơ chế tài chính, cơ chế hoạt động là một trong những nhiệm vụ trọng tâm,
ưu tiên hàng đầu của ngành y tế trong năm 2011–2012, nhằm thực hiện tốt đường lối, chính
sách của Đảng và Nhà nước, đồng thời triển khai tốt Kế hoạch 5 năm của ngành y tế 2011–
2015. Vì vậy, đây cũng là một trong những nội dung trọng tâm của báo cáo JAHR 2011
Chương này sẽ đánh giá thực trạng cơ chế phân bổ và sử dụng tài chính y tế ở Việt
Nam, những kết quả, tiến bộ và những khó khăn, thách thức, trên cơ sở đó xác định các vấn
đề ưu tiên và khuyến nghị các giải pháp tương ứng.
1. Đánh giá thực trạng
1.1. Những kết quả và tiến bộ 10

Sau khi có Nghị quyết 46-NQ/TW, ngày 23/2/2005, của Bộ Chính trị, đầu tư cho y tế
đã tăng lên đáng kể, năm 2007 chi cho y tế chỉ đạt 31 841 tỷ đồng thì năm 2009 đã đạt 60 135
tỷ đồng tăng gần gấp đôi về giá trị tuyệt đối sau 3 năm (Hình 6).


Hình 6: Ngân sách nhà nước cho y tế, 2007–2009
Nguồn: Niên giám thống kê năm 2009, Bộ Y tế
Trong thời gian vừa qua, tỷ lệ chi cho y tế/GDP và tỷ lệ chi cho y tế từ NSNN/ tổng
chi NSNN đã tăng lên đáng kể (Hình 7). Năm 2005 chi cho y tế từ NSNN chỉ đạt 5,22% tổng

10
Xem thêm chương 4., mục 2.1.
10 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
70 000
2007 2008 2009
Tỷ đồng
Chi thường
xuyên
Tổng chi Chương 9.1: Đổi mới cơ chế tài chính y tế
87

chi NSNN, thì năm 2009 đã đạt 8,2%. Tỷ lệ chi từ NSNN cho y tế tăng nhanh những năm gần
đây có thể bắt nguồn từ việc Chính phủ thực hiện đầu tư mạnh mẽ cho các dự án bệnh viện đa
khoa tuyến huyện và các bệnh viện tuyến tỉnh thông qua nguồn vốn trái phiếu Chính phủ, để
thực hiện Nghị quyết 18/2008/QH12 của Quốc hội. Chính phủ cũng đã tăng ngân sách hỗ trợ
mua BHYT cho nhóm dân số nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi để thực hiện Luật BHYT (có hiệu
lực từ 1/7/2009). Để đạt và duy trì được tỷ lệ chi NSNN cho y tế đạt mức trên 10% tổng chi
NSNN trong những năm tới sẽ cần phải có những nỗ lực rất lớn từ phía Chính phủ và Bộ Y tế
vì nguồn trái phiếu Chính phủ sẽ giảm dần.
Hình 7: Tỷ lệ chi y tế so với GDP và tỷ lệ chi y tế từ ngân sách nhà nước so GDP,
2005–2009

Nguồn: Niên giám thống kê năm 2009, Bộ Y tế
Do đầu tư từ NSNN cho y tế tăng khá mạnh trong 5 năm qua, đặc biệt là thông qua
nguồn trái phiếu Chính phủ, nên tỷ trọng chi công trong tổng chi cho y tế có xu hướng tăng
lên đáng kể. Năm 2005 tỷ trọng chi công cho y tế chỉ đạt dưới 30% tổng chi y tế thì năm
2009 tỷ lệ nàyđã đạt trên 45% (Hình 8).

0
1
2
3
4
5
6
7
2005 2006 2007 2008 2009
Phần trăm
Tổng số chi
YT/GDP
NSNN chi YT/GDPBáo cáo tổng quan ngành y tế năm 2011

88

Hình 8: Chi công và tư cho y tế, 2005–2009

Nguồn: Tài khoản y tế quốc gia 2010, Bộ Y tế
1.2. Những khó khăn, thách thức
Hiện nay, tài chính y tế vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức chưa được giải quyết.
Một trong những vướng mắc lớn nhất dẫn đến khó khăn trong việc đổi mới là xác định các
đặc trưng cơ bản của dịch vụ y tế trong bối cảnh kinh tế chính trị của nước ta hiện nay. Trong
xã hội hiện có nhiều quan điểm khác nhau về dịch vụ y tế, như: dịch vụ y tế là loại dịch vụ
công, do Nhà nước bao cấp toàn bộ, bao cấp một phần, hay đó là một loại hàng hóa đặc biệt,
cần có những cơ chế đặc thù, hay dịch vụ y tế cũng tương tự như các loại hàng hóa khác? Sự
không thống nhất trong quan điểm này dẫn đến nhiều điều không rõ ràng khác, như giá dịch
vụ y tế hiện nay mang nặng tính bao cấp, nhưng lại không xác định rõ cơ quan nào sẽ “bao
cấp” cho phần đó; các đơn vị y tế cần được NSNN đảm bảo kinh phí chi thường xuyên hay
phải tự “xoay xở” theo cơ chế thị trường Chính những vướng mắc này đã ảnh hưởng đến
sự phát triển của tài chính y tế và sự nghiệp y tế.
Ở nước ta, cơ chế tài chính y tế chậm đổi mới so với sự phát triển chung của xã hội
dẫn tới trì trệ hoặc phát triển không như mong muốn. Hậu quả là nền tài chính y tế không
được đánh giá cao về nhiều mặt, như tỷ lệ chi tiêu tư cho y tế và tỷ lệ chi y tế từ tiền túi còn
quá caol phương thức chi trả theo phí dịch vụ còn phổ biến; các chi phí y tế không được kiểm
soát; hiện tượng “phí ngầm” tại các cơ sở y tế; tình trạng lạm dụng xét nghiệm khá phổ biến ở
cả các cơ sở y tế tư nhân và cơ sở y tế nhà nước, v.v. Các vấn đề này cho thấy nếu chậm đổi
mới cơ chế tài chính y tế có thể sẽ dẫn đến nhiều tác động tiêu cực và hậu quả xấu khác cho
người dân và xã hội.
Những khó khăn, thách thức chủ yếu đặt ra cho tài chính y tế của Việt Nam là nguồn
lực tài chính còn hạn hẹp, cơ chế phân bổ còn bất cập và hiệu quả sử dụng nguồn tài chính
chưa cao.
1.2.1 Nguồn lực tài chính hạn chế, phân bổ còn nhiều bất cập
Tỷ trọng chi công cho y tế còn thấp
Chi tiêu công cho y tế gồm nguồn chi từ NSNN (nguồn thuế), BHYT xã hội và viện
trợ (ODA, NGO). Theo Tổ chức y tế thế giới, để đảm bảo công bằng trong CSSK, tỷ lệ chi
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2005 2006 2007 2008 2009
Chi tư
Chi côngChương 9.1: Đổi mới cơ chế tài chính y tế
89

tiêu công cho y tế phải đạt tối thiểu 50% tổng chi y tế của toàn xã hội. Trong những năm qua,
tỷ trọng chi tiêu công cho y tế của Việt Nam có xu hướng gia tăng (từ 30% năm 2005 lên
khoảng 45% năm 2009), nhưng vẫn ở mức dưới 50%.
Trong những năm qua, mặc dù NSNN chi cho y tế đã tăng, nhưng tỷ trọng còn thấp.
Đến năm 2009 tỷ trọng chi cho y tế chiếm 10,3% tổng chi NSNN (nếu tính cả chi đầu tư và
chi từ nguồn trái phiếu Chính phủ cho y tế), tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu đầu tư
của ngành y tế. Trong những năm tới tỷ trọng này nếu có tăng thêm nữa cũng vẫn không thể
đáp ứng được nhu cầu đầu tư, hơn nữa tỷ trọng này không thể cứ tăng thêm được mãi nhất là
khi lạm phát gia tăng, nhà nước cắt giảm chi tiêu công, chi từ nguồn trái phiếu chính phủ
giảm. Điều này cho thấy nếu tài chính y tế chỉ “trông đợi” vào NSNN thì chắc chắn sẽ không
theo kịp sự phát triển và nhu cầu của xã hội. Vì vậy, để tăng tỷ lệ chi tiêu công, cần nhanh
chóng phát triển BHYT. Bên cạnh đó cũng cho thấy tính cấp bách cần đổi mới toàn diện cơ
chế tài chính y tế, có như vậy nền tài chính y tế mới có thể huy động được nhiều nguồn lực
đầu tư hơn trong tương lai.
Tính hiệu quả của việc chuyển đổi cách hỗ trợ ngân sách nhà nước
Trong chi tiêu cho y tế ở Việt Nam, NSNN chi cho y tế chủ yếu theo hình thức đầu tư
trực tiếp cho các cơ sở y tế. Từ năm 2002 đến nay, trong khoản chi tiêu cho y tế, NSNN đã
dành một khoản kinh phí đáng kể dùng để hỗ trợ Quỹ Khám chứa bệnh cho người nghèo
(Quỹ 139) và mua thẻ BHYT cho người nghèo. Một số các đối tượng khác cũng được NSNN
hỗ trợ mua thẻ KBCB như trẻ em dưới 6 tuổi, người già trên 85 tuổi Việc sử dụng một
phần kinh phí của NSNN trực tiếp mua thẻ BHYT cho người dân là một thay đổi mang tính
bước ngoặt rất quan trọng trong quan điểm và thực tiễn của tài chính y tế: chuyển một phần
ngân sách đầu tư cho các cơ sở y tế sang hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh.
Tuy nhiên, tính hiệu quả của việc chuyển đổi hình thức hỗ trợ NSNN cho y tế trực
tiếp sang người dân ở một số địa phương còn có những hạn chế. Sau khi ban hành Quyết định
139/2002/QĐ-TTg, người nghèo có nhiều cơ hội sử dụng các dịch vụ KBCB, đã cải thiện khả
năng tiếp cận các cơ sở y tế rõ rệt. Một số người nghèo đã tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế tại
tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Tuy nhiên đa số người nghèo chủ yếu vẫn sử dụng các dịch vụ
y tế ở tuyến cơ sở. Trong các năm triển khai Quỹ KBCB cho người nghèo có tình trạng khá
nhiều tỉnh không sử dụng hết kinh phí, trong số đó chủ yếu là các tỉnh miền núi. Ví dụ, trong
giai đoạn 2006–2009 BHYT cả nước luôn âm quỹ thì BHYT Bắc Kạn luôn dư quỹ, năm 2006
dư 1,8 tỷ, năm 2007 dư 4,4 tỷ, năm 2008 dư 11,6 tỷ và năm 2009 dư 14,6 tỷ [88]. Mặc dù
người nghèo đã được hỗ trợ chi phí KBCB, nhưng vẫn gặp nhiều khó khăn khi đi KBCB do
các chi phí gián tiếp (đi lại, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc ).
Bên cạnh đó, theo quy định tại Luật BHYT, NSNN cũng được sử dụng để hỗ trợ cho
đối tượng cận nghèo tối thiểu 50% mức phí tham gia BHYT. Đến nay, đối tượng cận nghèo
tham gia BHYT mới chỉ đạt khoảng 10% (trừ một số tỉnh ở vùng Đông bằng Sông Cửu Long
và Bắc Trung Bộ có Dự án ODA vay vốn Ngân hàng thế giới hỗ trợ bổ sung thì tỷ lệ người
cận nghèo tham gia BHYT cao hơn khá nhiều). Bên cạnh đó, các nhóm đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc khác như trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi cũng chưa đạt tỷ lệ 100% có
thẻ BHYT do nhiều nguyên nhân, trong đó có cả những nguyên nhân thuộc về cơ chế, chính
sách, sự phối hợp thực hiện giữa các ban, ngành chức năng, và nhận thức của nhân dân
[89] Khoản NSNN dành để hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tượng này vẫn chưa được sử
dụng hết. Như vậy, cho đến nay vẫn chưa có giải pháp phù hợp để sử dụng tốt nguồn lực
ngân sách dành cho hỗ trợ cho người cận nghèo và một số đối tượng khác. Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2011

90

Tài chính cho YTDP còn nhiều vướng mắc
Việc phân bổ tài chính cho YTDP hiện nay đang có nhiều vướng mắc. Việc tính toán
tách bạch các khoản chi cho YTDP rất khó khăn do YTDP bao gồm nhiều hoạt động, nguồn
chi và mục chi khác nhau. Hiện nay, kinh phí chi cho YTDP thông qua nhiều dòng kinh phí,
như hỗ trợ trực tiếp cho cơ sở y tế hoặc hỗ trợ thông qua chương trình mục tiêu y tế quốc gia,
dự án Chính vì vậy, để xác định được kinh phí được cấp cho YTDP đã đủ hay chưa theo
tinh thần của Nghị quyết số 18 Quốc hội khóa XII còn khá phức tạp.
Việc giao quyền tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho các đơn vị dự phòng có
nhiều vấn đề bất hợp lý và chưa mang lại hiệu quả. Các đơn vị thuộc khối YTDP có những
nét đặc thù riêng, như các hoạt động mang tính chất phục vụ cộng đồng và phòng chống bệnh
dịch là chủ yếu; nguồn thu trực tiếp từ người dân do dịch vụ YTDP mang lại tương đối hạn
hẹp. Chính vì vậy, khi áp dụng Nghị định 43 vào các đơn vị thuộc khối YTDP sẽ dẫn đến
nghịch lý là “đơn vị nào hoạt động càng tích cực thì khoản kinh phí tiết kiệm được sẽ càng
ít”. Hầu như đơn vị nào cũng đều rất có ý thức trong việc tiết kiệm các khoản chi thường
xuyên như điện, nước, xăng xe, v.v. Tuy nhiên nếu tiết kiệm xăng xe thì việc đó cũng gần
như là phải giảm hoạt động đi đến cộng đồng, từ đó dẫn đến các hoạt động chuyên môn
không được thực hiện đầy đủ, làm giảm hiệu quả hoạt động.
Như vậy, cơ chế phân bổ tài chính cho khối YTDP và việc áp dụng Nghị định
43/2006/NĐ-CP cho các đơn vị dự phòng còn có nhiều bất cập, ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt
động của YTDP. Thực trạng này đặt ra nhu cầu cấp bách cần đổi mới cơ chế phân bổ tài
chính y tế.
Phân bổ ngân sách Nhà nước cho khối bệnh viện cần đổi mới
Hiện nay, NSNN phân bổ cho các bệnh viện chủ yếu dựa trên xếp hạng bệnh viện và
quy mô giường bệnh. Hình thức phân bổ NSNN cho các bệnh viện mang tính chất bình quân
đã được thực hiện từ rất lâu và vẫn tiếp tục được thực hiện cho đến ngày nay. Sự bất hợp lý
rất lớn nằm ở chỗ việc phân bổ kinh phí đơn thuần dựa vào các chỉ số mang tính hành chính
(số giường bệnh, số cán bộ), mà không dựa vào các chỉ số hoạt động của bệnh viện. Như vậy
sẽ có tình trạng có những bệnh viện hoạt động tốt, thu hút đông người bệnh cũng chỉ được
phân bổ kinh phí tương đương với bệnh viện hoạt động yếu, ít bệnh nhân, nếu cùng số
giường và đồng hạng. Chính cơ chế phân bổ tài chính bất hợp lý như vậy sẽ dẫn đến tình
trạng có những bệnh viện chú trọng vào việc tăng số giường bệnh hơn là chú trọng phát triển
chuyên môn, bởi vì phát triển chuyên môn thì khó được tăng ngân sách hơn là tăng số giường
bệnh.
Hình thức NSNN phân bổ cho các bệnh viện có bất hợp lý khác là hiện tượng “bao
cấp ngược”. Hiện nay bệnh viện tuyến cao nhất nhận được nhiều kinh phí nhất tính theo số
giường bệnh và bệnh viện tuyến thấp hơn nhận được ít kinh phí hơn. Việc phân bổ như vậy
cơ bản là hợp lý do tuyến trên điều trị các ca bệnh phức tạp hơn, đòi hỏi trang thiết bị, trình
độ chuyên môn cao hơn tuyến dưới. Tuy nhiên, nếu xét về khả năng tiếp cận thì tỷ lệ
người nghèo được sử dụng các dịch vụ y tế tuyến trên thấp hơn rất nhiều so với người giàu.
Do vậy, việc phân bổ này có thể dẫn đến “bao cấp ngược”: NSNN phân bổ nhiều hơn, hỗ trợ
nhiều hơn cho các đối tượng thu nhập cao hơn. Việc NSNN cấp cho các bệnh viện tuyến
huyện hạn chế cũng là một trong những nguyên nhân khuyến khích người dân ít sử dụng dịch
vụ bệnh viện ở tuyến dưới. Thực trạng này đòi hỏi cần đổi mới cơ chế phân bổ tài chính hợp
lý hơn cho các bệnh viện, phân bổ NSNN dựa trên hoạt động của bệnh viện, khuyến khích
người dân sử dụng các dịch vụ y tế tuyến dưới, hạn chế hiện tượng “bao cấp ngược” cho
người giàu. Chương 9.1: Đổi mới cơ chế tài chính y tế
91

1.2.2. Hiệu quả sử dụng tài chính còn hạn chế
Bên cạnh các khó khăn như nguồn lực tài chính hạn chế, phân bổ còn nhiều bất cập
thì tính hiệu quả của việc sử dụng các nguồn lực tài chính đang có nhiều vấn đề tồn tại.
Khó kiểm soát chi phí y tế
Từ khi Chính phủ ban hành Nghị định 95-CP về việc thu một phần viện phí năm 1994
cho đến nay giá viện phí vẫn không có thay đổi chính thức nào về mặt văn bản. Sau 16 năm,
giá viện phí trên lý thuyết vẫn áp dụng khung giá từ năm 1994 đã bộc lộ quá nhiều bất hợp lý
so với mặt bằng giá cả chung của xã hội. Chính vì giá viện phí không bù đắp đủ chi phí cho
các dịch vụ y tế nên để tồn tại được trong nền kinh tế thị trường, các bệnh viện và cơ sở y tế
đã tự áp dụng các quy định và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù đắp vào
khoản thiếu hụt. Điều này dẫn đến nhiều hậu quả khác, như chi phí cho một số dịch vụ bệnh
viện gia tăng khó kiểm soát, trong đó có vấn đề lạm dụng thuốc và xét nghiệm (theo Báo cáo
y tế thế giới năm 2010, lãng phí chiếm tới 40% chi phí y tế). Mặc dù hiện nay chưa có công
cụ và biện pháp hữu hiệu để đánh giá được việc lạm dụng thuốc và dịch vụ cận lâm sàng,
nhưng theo kết quả một số nghiên cứu thì hiện tượng này đang tồn tại ở nhiều cơ sở y tế nhà
nước và đặc biệt là cơ sở y tế tư nhân. Nghiên cứu đánh giá việc thực hiện tự chủ bệnh viện
theo Nghị định 43/CP [90] cho biết có nguy cơ lạm dụng, tăng chỉ định sử dụng các xét
nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao tại một số bệnh viện các tuyến; tỷ lệ chụp cộng hưởng
từ (MRI) và chụp cắt lớp (CT) trên lượt bệnh nhân tăng qua các năm, 20% bác sỹ được điều
tra cho biết có nguy cơ lạm dụng xét nghiệm. Bệnh viện tuyến trung ương có chi phí điều trị
ngoại trú của bệnh nhân BHYT tăng từ 1,2–2,6 lần năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều
trị nội trú tăng 1,1–2,8 lần.
Như vậy, những bất hợp lý trong quy định giá viện phí quá thấp đã dẫn đến nhiều hậu
quả tiêu cực, dẫn đến tình trạng rất khó kiểm soát chi phí y tế cũng như việc cung ứng dịch
vụ y tế tại các bệnh viện. Thực trạng này càng đòi hỏi nhu cầu cần đổi mới toàn viện về giá
viện phí và cơ chế tài chính.
Quản lý của Nhà nước chưa phát huy hiệu quả cao
Vai trò quản lý của Nhà nước về mặt tài chính y tế trong những năm qua chưa thực sự
phát huy được hiệu quả. Do mô hình tổ chức y tế liên tục thay đổi trong những năm gần đây
dẫn đến việc phân bổ tài chính, quản lý tài chính y tế cũng thay đổi qua các đơn vị y tế sang
chính quyền và ngược lại. Vai trò của Nhà nước trong quản lý giá dịch vụ y tế chủ yếu chỉ
dừng ở mức các cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ y tế do bệnh viện và các cơ sở
y tế đề xuất. Quản lý nhà nước chưa hiệu quả thể hiện ở các khía cạnh kiểm soát chi phí và
cung ứng dịch vụ y tế, định hướng và khuyến khích các loại dịch vụ y tế nào nên phát triển
nhằm đem lại lợi ích lớn cho cộng đồng và hạn chế loại dịch vụ y tế nào chưa nên phát triển.
Cơ chế tài chính y tế ít động viện đội ngũ cán bộ y tế làm việc
Cơ chế tài chính y tế như hiện nay bộc lộ nhiều bất cập không chỉ với người bệnh, cơ
sở y tế mà ảnh hưởng rất nhiều đến đội ngũ cán bộ y tế. Hệ thống tài chính y tế chưa tạo động
lực làm việc hiệu quả cho đội ngũ cán bộ y tế trên một số khía cạnh. Thứ nhất, giá dịch vụ y
tế và tiền công trực tiếp trả cho cán bộ y tế quá thấp, trong khi tính chất công việc của cán bộ
y tế đòi hỏi tư duy cao, tiêu tốn sức lực và nhiều nguy hiểm, rủi ro vì vậy không khuyến
khích được cán bộ y tế cống hiến hết mình cho sự nghiệp. Thứ hai, cơ chế phân bổ tài chính
mang tính bình quân chủ nghĩa, theo các tiêu chí đầu vào (số giường, số cán bộ, ), vì vậy
không khuyến khích được cán bộ y tế làm việc tích cực, nâng cao hiệu quả lao động. Cơ chế
bất cập này đã dẫn đến tình trạng dịch chuyển cán bộ y tế từ vùng nông thôn ra thành thị; từ
tuyến dưới lên tuyến trên hoặc từ bệnh viện công sang bệnh viện tư.